孫德峰 譚云波 石洪波 虎文軍

膽石性腸梗阻是膽石癥的一種較特殊的并發(fā)癥，在臨床上較少見(jiàn)，由于臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)欠缺，因此常造成誤診或延誤治療。筆者所在科收治1例膽石性腸梗阻的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女，72歲，因“陣發(fā)性腹部疼痛12 h”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予止痛、解痙等對(duì)癥治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院，入院時(shí)訴惡心、嘔吐，亦有肛門排氣排便，但大便量較少，查體：T 36.5 ℃，P 126次/min，R 21次/min，BP 166/98 mm Hg，一般情況差，表情痛苦，神志清，周身無(wú)明顯黃染，腹部稍膨隆，觸診全腹軟，臍周有輕壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy’s征可疑陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陰性，肝臟濁音界大致正常，聽(tīng)診腸鳴音亢進(jìn)。輔助檢查：WBC 17.1×109/L，N 91.6%，HCT 44.5%，Hb 150 g/L，TBIL 29.8 μmol/L，DBIL 12.5 μmol/L，IBIL 17.3 μmol/L；血尿淀粉酶均正常；既往行腹部超聲提示：膽囊炎并膽囊充滿型結(jié)石，約4 cm×2.5 cm大小，本次入院后復(fù)查腹部超聲時(shí)因氣體干擾膽囊顯示不清；立位腹部平片提示：未見(jiàn)確切液平面，部分腸管擴(kuò)張。初步診斷為“不全性腸梗阻原因待查”，給予禁食、積極抗感染、胃腸減壓、解痙、止痛等處理，保守治療4 d患者病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，腹痛加重，復(fù)查立位腹部平片示：小腸段內(nèi)積氣、積液，腸管擴(kuò)張；腹部CT提示：左髂窩區(qū)小腸結(jié)石并腸梗阻；考慮患者診斷為：（1）結(jié)石性腸梗阻。（2）慢性結(jié)石性膽囊炎。完善術(shù)前準(zhǔn)備后遂行剖腹探查+膽囊切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)近端小腸明顯擴(kuò)張，于回腸中段觸及一質(zhì)地硬包塊，切開腸管后取出一棕褐色、表面光滑的結(jié)石，大小約4 cm×2.5 cm；另見(jiàn)膽囊萎縮，質(zhì)地堅(jiān)硬，壁增厚約0.5 cm，與十二指腸球部粘連，剖開膽囊發(fā)現(xiàn)其與十二指腸球部有一約1 cm×1 cm內(nèi)瘺口，小心切除膽囊，十二指腸瘺口行全層縫合并漿肌層縫合加固，徹底沖洗腹腔并放置引流。術(shù)后病理回示：（1）重度慢性膽囊炎，膽囊壁膽固醇沉積。（2）送檢腸結(jié)石為膽固醇結(jié)石。

2 討論

膽石性腸梗阻多發(fā)生于老年女性，患者多有長(zhǎng)期膽石癥病史，膽囊結(jié)石持續(xù)存在，由于長(zhǎng)時(shí)間的壓迫及炎癥刺激導(dǎo)致膽囊與周圍主要臟器或組織粘連，則會(huì)形成慢性膽囊穿孔，進(jìn)而出現(xiàn)膽腸內(nèi)瘺，如膽囊十二指腸瘺、膽囊結(jié)腸瘺等[1]。若較大的結(jié)石通過(guò)瘺口進(jìn)入腸腔則會(huì)引起梗阻，瘺管形成后，則膽囊內(nèi)壓力降低，膽囊萎縮，炎癥機(jī)化，最終可能形成瘢痕[2]。臨床表現(xiàn)以機(jī)械性不全性腸梗阻的表現(xiàn)為主，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、伴或不伴肛門停止排氣排便，發(fā)生絞窄性腸梗阻時(shí)可有腹膜刺激征的表現(xiàn)。對(duì)于年齡較大且有長(zhǎng)期膽石癥病史的患者，若出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，應(yīng)考慮有膽腸內(nèi)瘺的可能。術(shù)前多次超聲檢查對(duì)比結(jié)石大小及數(shù)量變化有助診斷；腹部平片發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)含鈣量較高的陽(yáng)性結(jié)石或膽囊積氣應(yīng)高度懷疑本病。本例患者因年齡大，對(duì)病史敘述不清，術(shù)后追問(wèn)家屬，訴患者有結(jié)石性膽囊炎病史20余年，間歇性發(fā)作，入院后雖行超聲檢查但因氣體干擾，膽囊顯示不清，因此未引起醫(yī)生的高度重視，忽略了膽石性腸梗阻的可能。

一旦確診本病，應(yīng)積極行手術(shù)治療，以解除梗阻。術(shù)中可將結(jié)石推向近端擴(kuò)張的腸管，再切開腸壁取石，并常規(guī)探查膽囊以明確診斷。對(duì)于膽囊十二指腸瘺的處理目前有兩種觀點(diǎn)：一種認(rèn)為因患者年齡大，心肺代償功能差，且合并癥較多，無(wú)法耐受腸切開取石+膽囊切除+內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)，因此建議行單純腸切開取石術(shù)；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)一期行腸切開取石+膽囊切除+內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)，因手術(shù)后可避免膽囊炎、膽管炎反復(fù)發(fā)作，減少膽囊惡變的可能性。該例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊堅(jiān)硬、萎縮，懷疑有惡變可能，因此在腸切開取石術(shù)同時(shí)行膽囊切除及膽囊十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于既往有長(zhǎng)期膽石癥的老年患者，若出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn)，應(yīng)考慮到本病的可能，復(fù)查超聲與既往結(jié)果對(duì)比有助確診，一旦確診，應(yīng)盡快行手術(shù)治療，是否行一期膽囊切除及內(nèi)瘺修補(bǔ)應(yīng)視術(shù)中情況而定。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：555.

[2] 王慶.膽石性腸梗阻臨床診治進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2004，10（6）：465-467.