岳喜軍

經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折

岳喜軍

目的 探討跟骨骨折微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定的手術(shù)方法。方法 本組20例患者共22足，均為閉合骨折，X線C型臂下，克氏針閉合撬撥復(fù)位加空心釘內(nèi)固定。結(jié)果 20例患者全部隨訪，傷口均I期愈合，無骨延遲愈合及不愈合。Maryland足部功能評分優(yōu)良率91%。結(jié)論 跟骨骨折微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定，傷口和骨折愈合好，住院時間短，患者總體費用低，優(yōu)良率高，是一種較為理想的手術(shù)方法。

跟骨骨折；微創(chuàng)；撬撥復(fù)位；內(nèi)固定

跟骨骨折的非手術(shù)療效一直不理想，常遺存疼痛、扁平足、足跟變淺、創(chuàng)傷性足關(guān)節(jié)炎等后遺癥，而嚴重影響患肢功能。而跟骨鈦合金解剖鋼板內(nèi)固定一旦發(fā)生傷口愈合困難，常出現(xiàn)長期不愈合或因跟骨骨折患肢腫脹而延期手術(shù)。本文就2009年以來20人22例跟骨骨折微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療，取得了一定的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者22足，男性17例，左足8例，右足7例，雙足2例；女性3例，左足2例，右足1例。年齡23～45歲，平均38歲，均為高處墜落傷，閉合性骨折，伴有其他肢體傷3例，腰椎壓縮性骨折2例。本組22足均為跟骨波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折，并有不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷，Bhler角改變明顯，手術(shù)時間距傷后1～5 d，術(shù)前所有患者均拍攝跟骨側(cè)位及軸位片，常規(guī)查跟骨CT三維重建。骨折分類按Palcy分型：II型7足，III型13足，IV型2足。

1.2 手術(shù)方法 俯臥位，全程在C型臂X線下操作，現(xiàn)在跟骨結(jié)節(jié)處穿入直徑3 mm克氏針向下撬撥跟骨，以恢復(fù)Bhler角，將其盡可能恢復(fù)到40°，再將克氏針繼續(xù)穿入固定在距骨上，以維持Bhler角。根據(jù)CT及圖像三維重建，在C型臂下找到塌陷壓縮的骨塊，經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)處穿入克氏針將該骨塊撬撥復(fù)位，用3 mm克氏針臨時固定(方法同上)，用同樣方法將所有壓縮骨塊一一復(fù)位固定后，再逐個退出克氏針，放置空心釘導(dǎo)針，測量空心釘長度后，擰入空心釘固定，X線透視下見復(fù)位良好，傷口縫合一針。手術(shù)全過程在30 min以內(nèi)，出血約5 ml。術(shù)后可用彈力繃帶固定并加用冰塊冷敷，3 d后開始足跟及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后48 h換藥一次，抗生素使用3 d，2周拆線，4周后行足部基本鍛煉，單足8周扶拐下地活動，12周棄拐行走；雙足12周扶拐下地活動，16周棄拐行走。平均住院時間一周。

2 結(jié)果

術(shù)后傷口全部I期愈合，未發(fā)生骨延遲愈合及傷口感染，術(shù)后X線片復(fù)查骨折均對位對線良好，關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好，Bhler角均恢復(fù)到35°以上。采用Maryland足部評分法：關(guān)節(jié)功能優(yōu)18足，良2足，差2足，總體優(yōu)良率91%。

3 討論

跟骨骨折是一種常見的骨折，約占全身骨折的2%，占整個跗骨骨折的60%～65%，且大部分都涉及距下關(guān)節(jié)[1,2]。移位的跟骨如得不到適當?shù)闹委煂?dǎo)致距下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴重影響足的負重和行走[3]。經(jīng)皮閉合撬拔固定技術(shù)治療跟骨骨折歷史悠久，在國內(nèi)外廣泛使用[4]。

微創(chuàng)的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、傷口愈合好、不易出現(xiàn)傷口愈合困難、骨折愈合良好、不會出現(xiàn)骨延遲愈合及骨壞死等，微創(chuàng)出現(xiàn)感染罕見，對于足部腫脹不太嚴重，張力性水泡不太多的病例均可實施手術(shù)，不影響傷口愈合。手術(shù)及住院時間短，治療總費用低。缺點是對于PalcyⅣ型跟骨骨折應(yīng)慎重選擇。常規(guī)的切開復(fù)位解剖型鈦板內(nèi)固定，一旦出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，往往后果嚴重，有時比非手術(shù)治療還不理想。應(yīng)根據(jù)患者實際情況采用不同治療方法。大多數(shù)學者認為跟骨骨折在傷后10～14 d也可延長至3周時手術(shù)為佳。而微創(chuàng)手術(shù)最長為5 d，明顯縮短了消腫及患者住院的時間。

近年來移位跟骨骨折微創(chuàng)手術(shù)方法日益受到重視[5]。微創(chuàng)跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，是在原克氏針撬撥復(fù)位外固定基礎(chǔ)上改進的，也有用有限切開后克氏針撬撥復(fù)位外固定，原克氏針撬撥后針尾留在皮膚外，易發(fā)生感染，患者平臥時，針尾在足跟下方可引起疼痛，不適感，同時患者不能洗澡、洗足，帶來不方便。該手術(shù)方法克服了以上缺點，是一種較為理想的治療方法，利于推廣。

[1] 王軍偉,李毅,梁曉軍,等.復(fù)雜跟骨骨折的手術(shù)治療.美中國際創(chuàng)傷雜志,2009,8(3):27-29.

[2] 盧永春,王特,劉文玲,等.有限切開復(fù)位克氏針固定治療跟骨骨折.中醫(yī)正骨,2008,20(1):23-24.

[3] 許偉華,楊述華,葉樹楠,等.閉合復(fù)位聯(lián)合外固定器治療移位跟骨骨折.創(chuàng)傷外科雜志,2008,11(2):124-126.

[4] 鮑宏瑋,嚴力生,施水潮,等.經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的療效觀察.海軍醫(yī)學雜志,2011,32(3):162-163.

[5] 謝成.微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折.醫(yī)學信息(中旬刊),2011,24(8):3647-3648.

221000江蘇省徐州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院