陳海山 龔錦容 楊長青 黃朝忠

超聲內(nèi)鏡對早期胃癌診治的應(yīng)用價值

陳海山 龔錦容 楊長青 黃朝忠

目的 探討超聲內(nèi)鏡對早期胃癌的診斷及指導(dǎo)治療的應(yīng)用價值。方法 2012年03月～2013年09月行普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜可疑病變42例，可疑病變包括局部黏膜粗糙不平、糜爛、顏色異常、微隆起等，首次病理檢查均提示為良性病變。在普通胃鏡下觀察可疑病灶黏膜，記錄病變的大小、范圍，然后在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下對可疑部位取活檢，所有病變均以病理結(jié)果作為診斷標準。結(jié)果 42例患者確診為腺癌3例(7.14%)，高級別內(nèi)瘤樣變4例(9.53%)，低級別內(nèi)瘤樣變11例(26.19%)，慢性炎癥及腸化生24例(57.14%)。結(jié)論 超聲內(nèi)鏡對提高早期胃癌的診斷率有較高的應(yīng)用價值，并對指導(dǎo)治療亦有重要價值。

超聲內(nèi)鏡；早期胃癌；診斷治療

我國是胃癌高發(fā)區(qū)，其病死率比較高，據(jù)報道早期胃癌術(shù)后的5年生存率可達95%，但進展期胃癌術(shù)后5年生存率僅20%～30%[1]。因此，提高胃癌的早期檢出率是改善胃癌預(yù)后的關(guān)鍵。內(nèi)鏡檢查是目前診斷早期胃癌最重要的方法，但常規(guī)的胃鏡檢查對早期胃癌發(fā)現(xiàn)率不高，并常導(dǎo)致漏診。近年來出現(xiàn)了超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)，不但可以從客觀上判斷腫瘤的浸潤深度進而提高了早期胃癌的診斷率，而且為胃癌進行客觀TNM分期提供了依據(jù)從而指導(dǎo)治療方案。莆田學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心2012年3月～2013年9月對42例胃黏膜可疑病變患者進行超聲內(nèi)鏡檢查及靶向引導(dǎo)活檢，提高了早期胃癌的診斷率及選擇治療方案，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選自本院2012年3月～2013年9月行普通胃檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜可疑病變42例，可疑病變包括黏膜粗糙不平、糜爛、顏色異常、微隆起等，首次病理均提示為良性病變。剔除病例：進展期胃癌、黏膜下病變及有胃食管手術(shù)史者。其中男性25例，女性17例；年齡34～71歲，平均(48±3.5)歲。

1.2 主要器材 電子胃鏡Olympus GIF-H260、GIF_UM2000(探頭頻率5～20 MHz.日本Olympus公司)。

[4] Tsumura H,Ichikawa T,Hiyama E, et al.An evaluation of laparoscopic cholecystectomy after selective percutaneous transshepatic gallbladder drainage for acute cholecystitis. Gastrointest Endose,2004,59(7):839-844.

[5] 江蘇新醫(yī)學(xué)院《中藥大辭典》編寫組.中藥大辭典.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2002:102-106.

[6] 高曉山,李玉珍，朱彥.生大黃對四種消化酶活性的影響及與藥性關(guān)系探討.中藥學(xué)報,1981,6(3)：25.

[7] 黃修海.冰片、芒硝外敷配合綜合療法治療急重癥胰腺炎臨床觀察.中國實用內(nèi)科雜志,2001,21(10):631-632.

1.3 方法 術(shù)前準備，常規(guī)禁食8 h，術(shù)前口服局部麻醉膠漿。首先用普通胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃黏膜可疑病變后用生理鹽水將病變表面附著的黏液、氣泡及食物殘渣沖洗干凈并記錄病變部位、范圍、黏膜形態(tài)等。然后用超聲內(nèi)鏡檢查：經(jīng)活檢孔注人脫氣水浸泡病灶，插人高頻超聲探頭進行檢查，觀察病灶黏膜層次改變情況，記錄病灶部位和浸潤深度及局部有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。最后在超聲檢查引導(dǎo)下對可疑病變部位進行3～5塊活檢送病理檢查。

1.4 病理結(jié)果的判定 根據(jù)胃腸上皮性腫瘤Vienna分類，將輕度和中度異型增生歸類于低級別上皮內(nèi)瘤變，將原位癌和重度異型增生歸類于高級別上皮內(nèi)瘤變[2]，高級別上皮內(nèi)瘤變屬于早癌范疇。

2 結(jié)果

2.1 42例中檢查結(jié)果 腺癌3例(7.14%)，高級別內(nèi)瘤樣變4例(9.53%)，低級別內(nèi)瘤樣變11例(26.19%)，慢性炎癥及腸化生24例(57.14%)。

2.2 超聲內(nèi)鏡判斷浸潤深度分類結(jié)果 黏膜內(nèi)癌4例(原位癌1例)。黏膜下層癌3例。均未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 早期胃癌治療方法及術(shù)后病理情況 根據(jù)超聲內(nèi)鏡評估病變?yōu)樵绨?例選擇內(nèi)鏡下治療(4例)及外科手術(shù)治療(3例)，術(shù)前活檢及術(shù)后病理：未分化型癌(低分化腺癌) 2例，分化型癌(中高分化腺癌)2例，高級別內(nèi)瘤樣變3例。經(jīng)過術(shù)后病理均證實為早期胃癌。所有病灶均完全切除，病灶切除標本基底和邊緣均未見病變累及。外科手術(shù)后局部淋巴結(jié)均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

3 討論

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，其預(yù)后與早期診斷及治療密切相關(guān)。早期胃癌癥狀無特異性,且普通胃鏡下表現(xiàn)不典型，故容易被誤診或漏診[3]。目前胃癌的診斷主要依賴于常規(guī)胃鏡檢查及組織活檢后病理學(xué)檢查，但常規(guī)胃鏡只能觀察黏膜表面形態(tài)變化，憑經(jīng)驗根據(jù)腫瘤表面形態(tài)來決定活檢部位，故時常會出現(xiàn)內(nèi)鏡下肉眼考慮惡性可能，而活檢病理卻為陰性。本研究中42例普通胃鏡下活檢均為良性病變。因此提高早期胃癌檢出率成為內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展方向。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來出現(xiàn)超聲內(nèi)鏡(EUS)，實現(xiàn)了內(nèi)鏡與超聲的雙重診斷水平。EUS可顯示胃壁5層結(jié)構(gòu)(由內(nèi)至外)：淺表黏膜、深層黏膜、黏膜下層、固有肌層、漿膜層和漿膜下層。早期胃癌的聲像圖顯示為前3層以內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊、中斷、增厚或消失，第4層結(jié)構(gòu)完整。在普通胃鏡檢查可疑病灶而活檢為陰性的可能原因：病灶起源于黏膜下，黏膜表層改變不明顯，活檢位較盲目；病灶潰瘍表面瘢痕質(zhì)地堅硬或由較厚壞死組織覆蓋，活檢取材困難。對于這部分患者，EUS可作為首選檢查，不但可以觀察胃壁各層結(jié)構(gòu)進行初步判斷，并且在其引導(dǎo)下做針吸活檢，可以避開某些病灶上覆蓋的瘢痕組織或壞死組織，進行深層活檢以取得有效組織，從而提高早癌診斷率。本研究中42例普通胃鏡下活檢均為良性病變而在EUS引導(dǎo)下活檢早癌檢出率高達16.67%，亦說明早癌在EUS引導(dǎo)下病理活檢陽性率明顯高于常規(guī)胃鏡。這與國內(nèi)文獻報道基本一致[4]。

由于EUS能夠?qū)⑽副诜譃?層結(jié)構(gòu)，清楚地顯示胃癌侵犯的深度，顯示周圍腫大的淋巴結(jié)情況及鄰近組織關(guān)系，故成為早期胃癌診斷及早期胃癌和中、晚期胃癌鑒別診斷最有價值的檢查方法[5]。其既可為胃癌TNM分期提供依據(jù)，也可為胃癌選擇治療方案提供依據(jù)，避免過度治療或治療不足極為重要并且是影響預(yù)后的關(guān)鍵。Mouri等[6]對235例行內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)的胃癌患者術(shù)前行EUS檢查發(fā)現(xiàn)：EUS下病灶在第1、2層，99%為M 和SM1病變；第3層但深度不超過1 mm，87%為M 和SM1病變；第3層但深度超過1 mm，91%為SM2病變；第4、5層，100%為固有肌層或更深的病變。可見對EUS下病灶在第1、2層及第3層但深度不超過1 mm的可選擇內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，而第3層但深度超過1 mm的及第4、5層的病灶則需選擇手術(shù)治療。本研究根據(jù)超聲內(nèi)鏡判斷病變浸潤深度，評估病變?yōu)樵绨?例選擇內(nèi)鏡下治療(4例黏膜內(nèi)癌)及外科手術(shù)治療(黏膜下層癌3例)，經(jīng)過術(shù)后病理均證實為早期胃癌。

總之， 普通胃鏡仍是早期胃癌篩查首選的檢查方法，對可疑病變可進一步行EUS檢查, 并在其指導(dǎo)下進行靶向組織活檢，對提高早期胃癌診斷率有較高的價值，同時EUS可判斷腫瘤浸潤的深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及進行腫瘤分期，從而為確定治療方案提供依據(jù)具有重要的臨床價值。EUS操作簡單、費用低、痛苦少，提高早期胃癌診斷率又能顯著影響預(yù)后，故值得臨床醫(yī)師積極推廣應(yīng)用。

[1] 張澍田.重視消化道早期癌的診治.中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(9)：449-450.

[2] Rubio CA,Stemme S,Jaramillo E,et al.The Pals endoscopic classification of superficial neoclassic lesions:esophagus,stomach,and colon:Gastrointestinal Endosc,2003,58(6):S3-S43.

[3] 房靜遠,蕭樹東.應(yīng)加強早期胃癌診斷.中華消化雜志,2005,25(10):577-578.

[4] 付明生,潘淑賢,許蘭濤.高頻超聲胃鏡對早期胃癌的診斷價值.中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(12):3448-344.

[5] 郭文,張亞厲.胃腸道腫瘤的超聲內(nèi)鏡檢查與TNM分期.中國實用內(nèi)科雜志,1997,17(1):53-56.

[6] Mouri R,Yoshidas S,Tanaka S,et al.Usefulness of endoscopic ultrasonography in determing the deth of invasion and indication for endoscopic treatment of early gastric cancer. Journal of clinical gastroenterology,2009,43(4):318-322.

Application value of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and treatment of early gastric

CHENHai-shan,GONGJin-rong,YANGChang-qing,etal.

DepartmentofDigestiveSystem,AffiliatedHospitalofPutianUniversity,Putian351100,China

Objective To explore the value of endoscopic ultrasonography(EUS) in the diagnosis and treament of early gastric cancer.Methods 42 patients who experienced ordinary gastric endoscopy from Mar, 2012 to Sep, 2013 and found suspicious lesions. Suspicious lesions, including local mucosal rough, erosion, abnormal color, slightly raised, etc. Initial pathological examination suggested benign lesions. All cases were abserved in normal endoscopic mucosal suspicious lesions, Record lesion size, scope, and then in the endoscopic ultrasound-guided biopsy of suspicious sites. All lesions were using pathological findings as diagnostic criteria. Results 42 patients were diagnosed as adenocarcinoma, 3 cases (7.14%) were high-grade intraepithelial degeneration. 4 cases (9.53%) were low-grade intraepithelial degeneration. 11 cases (26.19%)were chronic inflammation and intestinal metaplasia 24 cases (57.14 %). Conclusion Endoscopic ultrasonography was shown to be an efficient diagnostic method for early gastric cancer, and is of great value to treatment.

Endoscopic ultrasonography;Early gastric cancer;Diagnosis and treatment

351100福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科