王凌云 王宇飛 張尉華

心肌橋-壁冠狀動脈的臨床分析

王凌云 王宇飛 張尉華

目的 探討冠狀動脈造影的患者心肌橋的發(fā)生率及其臨床意義。方法 采用選擇性冠脈造影術。結果 67例行冠狀動脈造影術的人群中，共檢出心肌橋16例，發(fā)生率為19.87%，其中伴有高血壓者9例。冠狀動脈管腔收縮期狹窄程度18%～77%，平均為(40±15)%，冠狀動脈肌橋長度9～34 mm，平均(16±8)mm。其中13例患者心肌橋位于冠狀動脈左前降支；其中2例患者、3根血管心肌橋位于右側冠狀動脈；有1例患者心肌橋位于冠狀動脈回旋支。冠狀動脈收縮期管腔壓縮程度：NobleⅠ級的患者有13例，Ⅱ級的患者4例，Ⅲ級的患者有1例。冠狀動脈造影證實有8例患者同時伴有冠心病。其中有3例患者壁冠狀動脈近段存在動脈粥樣硬化導致的固定性狹窄致血管完全閉塞。結論 冠狀動脈造影中的心肌橋現(xiàn)象并非罕見，發(fā)生比率為19.87%。冠狀動脈粥樣硬化斑塊多發(fā)生于冠狀動脈鄰近心肌橋的近段部分。

冠狀動脈造影；心肌橋

心肌橋是指冠狀動脈的某一段或其分支的某一段行走于心肌纖維之中，被形似橋的心肌纖維所擠壓，該心肌纖維稱為心肌橋，壁冠狀動脈是指位于心肌橋下的冠狀動脈[1]。壁冠狀動脈在心臟收縮期受到心肌纖維的不同程度壓迫，導致血管產(chǎn)生短暫、間歇的狹窄，甚至管腔完全閉塞，但大多會于舒張期恢復。冠狀動脈心肌橋在臨床上很常見，通常被認為是一種良性病變，是一種先天性的冠狀動脈發(fā)育異常，預后良好。但心肌橋也可引起嚴重心臟事件。本文通過回顧性研究，來分析接受冠狀動脈造影的患者心肌橋的發(fā)生率及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對在2006年4月14日～2007年7月26日選擇性冠狀動脈造影術的67例患者進行回顧性分析，平均年齡(54±12)歲(41～82歲)。均因不同程度的胸悶或心前區(qū)疼痛，結合輔助檢查結果臨床疑為冠心病，而行冠狀動脈造影檢查。

1.2 方法 ①選擇性冠脈造影用Jukins 法，左冠狀動脈造影常規(guī)使用的體位：左前斜+頭位、左前斜+足位、左側位、左前斜、右前斜+足位、右前斜+頭位、正位頭、右前斜的投照位置。②在造影結束后即刻或當時有至少二位有經(jīng)驗者同時觀察圖像，并結合計算機輔助定量分析系統(tǒng)判斷冠狀動脈的直徑。③對LAD有近段固定性狹窄的患者植入支架后，再造影觀察血管遠段有無肌橋。④對部分患者給予冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg后再造影。⑤受壓程度根據(jù)Noble[1]的方法分為3級(第Ⅰ級<50%，第Ⅱ級為50%～75%，第Ⅲ級>75%)。

1.3 冠狀動脈心肌橋診斷標準 以冠脈造影投照時，至少一個體位發(fā)現(xiàn)冠狀動脈一過性收縮期狹窄及舒張期管腔恢復作為確定心肌橋存在的證據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料數(shù)據(jù)以百分率(%)表示，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。

2 結果

2.1 基線結果 在67例選擇性冠狀動脈造影術患者中共檢出心肌橋16例，發(fā)生率為19.74%。16例中心肌橋患者女性5例，占31%;男性11例，占69%。發(fā)病年齡在41～82歲，平均年齡(54±12)歲。其中合并有高血壓者9例(占56%)，伴有糖尿病者3例(占19%)，伴有高脂血癥者4例(占25%)，肥厚型心肌病患者1例(占3%)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者8例(占50%)，其中心肌梗死患者3例，急性心肌梗死患者1例。所有患者均行靜息心電圖檢查，其中9例(占56%)患者靜息心電圖有ST-T改變，其余7例(占44%)患者靜息時心電圖正常。

2.2 冠狀動脈造影 16例心肌橋患者冠狀動脈造影均顯示冠狀動脈在心臟收縮期被心肌橋壓縮，其中2例有2處心肌橋，冠狀動脈管腔心臟收縮期狹窄程度18%～77%，平均為(40±15)%。冠狀動脈肌橋長度9～34 mm，平均(16±8)mm。其中13 例患者(占72%) 心肌橋位于冠狀動脈左前降支， 2例患者，3根血管(占17%)心肌橋位于右側冠狀動脈，1例患者心肌橋位于冠狀動脈回旋支。冠狀動脈心臟收縮期管腔壓縮>75%的患者為1例(占6%)，壓縮50%～75%的患者為4例(占22%)，壓縮<50%的患者為13例(占72%)。冠狀動脈造影證實其中同時伴有冠心病的有8例患者(50%)，但病變部位均為非心肌橋內(nèi)冠狀動脈。有3例作者壁冠狀動脈近段有動脈粥樣硬化導致的固定性狹窄致血管完全閉塞，給予先行PTCA并植入支架后，血流得到改善再行造影，壁冠狀動脈管腔在收縮期受壓現(xiàn)象得到明確。

3 討論

冠狀動脈造影是目前診斷心肌橋的標準，冠狀動脈造影雖然并不能顯示心肌橋本身，但時通過造影可見到壁冠狀動脈在心臟收縮期變得狹窄、或顯示不清，甚至完全不顯影，而在現(xiàn)在舒張期該段血管管腔恢復正常，顯示清晰。本研究統(tǒng)計結果冠脈造影心肌橋的檢出率為19.74%。

冠狀動脈心肌橋可單發(fā)或多發(fā)，最常見發(fā)生部位為冠狀動脈左前降支的中段，這可能與胚胎期該血管位于心肌內(nèi)有關，也可位于回旋支及右冠脈[2]。本研究中有13例(占73%) 患者心肌橋位于左前降支。心肌橋可能與冠狀動脈粥樣硬化有關， 冠狀動脈鄰近心肌橋的近段部分常有粥樣斑塊形成。心肌橋近段的冠狀動脈長期處于高壓狀態(tài)，存在湍流甚至逆流，引起血管內(nèi)膜損傷，由于切變力較低容易引起血管活性物質增加，促進冠脈硬化， 壁冠狀動脈近段內(nèi)皮細胞多呈卵圓形或多邊形，長軸和血流方向一致，表面可見到許多“蟲啄樣”缺損[3]。本研究有3例作者壁冠狀動脈近段有動脈粥樣硬化導致的固定性狹窄致血管完全閉塞，臨床致心肌梗死。本研究的患者均有不同程度的心臟不適癥狀，并因此住院接受進一步檢查。對于有臨床癥狀的冠狀動脈心肌橋的患者的治療， 目前主要采取3種策略: 藥物治療、冠狀動脈介入術治療和外科手術治療。目前首選的治療方法是藥物治療，最適合的藥物為β-受體阻滯劑。

[1] 陳在嘉,姚民.冠狀動脈先天性畸形.冠心病. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002：1211.

[2] 尚正錄,姚民,王慶凱,等.成人冠狀動脈心肌橋造影分析.中華心血管病雜志，2007,35(5)：484.

[3] Ishikawa Y,Kawawa Y,Kohda E,et al.Significance of the anatomical properties of a myocardial bridge in coronary heart disease.Circ J,2011,75(7):1559-1566.

130042長春市中心醫(yī)院干部一療區(qū)(王凌云)；武警吉林總隊第一支隊衛(wèi)生隊(王宇飛);吉林大學第一醫(yī)院心血管中心(張尉華)

張尉華