聶志鴻

食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺治療方法改進(jìn)分析

聶志鴻

目的 分析頸部吻合口瘺治療方法改進(jìn)的依據(jù)及效果。方法 對(duì)16例食管癌術(shù)后合并頸部吻合口瘺的患者采用頸部充分引流，胃腸減壓及空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。結(jié)果 16例患者中15例臨床治愈出院，死亡1例。結(jié)論 頸部吻合口瘺治療方法改進(jìn)，效果滿(mǎn)意。

頸部吻合口瘺；治療方法；改進(jìn)

濟(jì)源市人民醫(yī)院于2004年8月～2013年6月，共收治食管癌患者596例，術(shù)后確診合并頸部吻合口瘺16例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例中，男11例，女5例，年齡39～78歲，中位年齡65.3歲。術(shù)后病檢鱗狀細(xì)胞癌14例，腺癌2例。早期瘺2例，發(fā)生于手術(shù)后3 d內(nèi)，中期瘺11例，發(fā)生于手術(shù)后4～14 d，晚期瘺3例發(fā)生于手術(shù)后兩周以上。

1.2 治療方法改進(jìn)

1.2.1 頸部充分引流 食管癌頸部吻合手術(shù)后，每天一定要仔細(xì)觀察頸部切口情況，頸部吻合口瘺一旦確診，要及時(shí)拆除頸部切口處縫線(xiàn)，保證充分引流。按照傳統(tǒng)做法，頸部切口每天要多次換藥，但事實(shí)上每天換藥次數(shù)再多也很難保證頸部切口處的引流物能夠及時(shí)、充分的引流。對(duì)這種情況作者采取兩種辦法：第一種是在頸部切口下、吻合口附近放置引流管，接負(fù)壓引流器，頸部切口簡(jiǎn)單縫合，以皮膚基本對(duì)合、可以固定引流管為準(zhǔn)。第二種是在充分取得患者及家屬理解的前提下進(jìn)行，在頸部切口下、吻合口附近放置引流條，每天定時(shí)換藥，更換引流條。由患者家屬備無(wú)菌紗布敷料、碘伏棉簽、醫(yī)用膠布等，在換藥間隙若發(fā)現(xiàn)敷料已濕，由家屬隨時(shí)清理切口處引流物，更換敷料，以盡最大可能保證切口處干燥、引流物及時(shí)清理為準(zhǔn)。不管采用以上哪種辦法，在胃腸功能已經(jīng)恢復(fù)的前提下，鼓勵(lì)患者間斷飲水，起到?jīng)_洗吻合口，保證充分引流的作用。飲水適應(yīng)后，可配制液體，每500 ml生理鹽水內(nèi)加地塞米松針劑5 mg,慶大霉素針劑16萬(wàn)單位，根據(jù)患者具體情況分次服用。同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，早期下床活動(dòng)，防止肺不張及胸腔內(nèi)感染。

1.2.2 放置空腸營(yíng)養(yǎng)管營(yíng)養(yǎng)支持，配合間斷胃腸減壓 在確診為頸部吻合口瘺以后，盡早利用介入技術(shù)放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，在胃腸功能已經(jīng)恢復(fù)的前提下，盡早通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管給予營(yíng)養(yǎng)液或流食，避免因長(zhǎng)期禁食導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，保證患者體力，防止其他并發(fā)癥的發(fā)生。另外在患者飲水或配制液的間隙，酌情間斷做胃腸減壓，盡量減少胃液反流使頸部引流液增多，影響吻合口的愈合。

1.2.3 高濃度鹽水紗布濕敷頸部切口 在頸部引流物明顯減少，而切口下肉芽組織增生明顯，高出切口處皮膚時(shí)，可用無(wú)菌紗布浸泡高濃度鹽水后濕敷頸部切口。在家屬理解并愿意配合的情況下，此工作可以指導(dǎo)家屬去做。經(jīng)過(guò)鹽水濕敷后，肉芽組織會(huì)明顯回縮，避免在吻合口愈合后，再次縫合頸部切口。

2 結(jié)果

本組16例頸部吻合口瘺患者，其中15例臨床治愈，有13例在兩周內(nèi)愈合，最快一例僅5 d即基本愈合，有2例分別在確診后第44天和第56天愈合；死亡1例，死于消化道內(nèi)出血反流后窒息，死亡率6.25%。

3 討論

近年來(lái)對(duì)食管癌的大量標(biāo)本研究證明，食管癌是多點(diǎn)起源的，即或早期癌，病變范圍也有發(fā)展很廣泛的例子。近年來(lái)食管癌絕大多數(shù)做食管切除頸部吻合術(shù)。這樣才能保證充分切除長(zhǎng)度[1]。頸部吻合口瘺是食管切除頸部吻合術(shù)后一個(gè)極為重要的并發(fā)癥，也是食管癌術(shù)后有可能導(dǎo)致死亡的原因之一。最近這些年，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步及一次性吻合器在臨床的大量應(yīng)用，對(duì)于消化道重建，胸腔內(nèi)食管-胃吻合提供了極大的幫助，胸腔內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率明顯下降。但在做食管-胃頸部吻合時(shí)，因?yàn)椴僮骺臻g等原因，吻合時(shí)仍然以手工吻合為主。頸部吻合口瘺的發(fā)生率據(jù)臨床觀察并無(wú)明顯下降。頸部吻合口瘺發(fā)生率高于胸內(nèi)吻合口瘺，但死亡率降低[2]。國(guó)內(nèi)資料中吻合口瘺的發(fā)生率為2.6%～6.4%。本組596例頸部吻合患者，共發(fā)生吻合口瘺16例，吻合口瘺發(fā)生率在2.68%。頸部吻合口瘺發(fā)生的原因和吻合技術(shù)、吻合時(shí)手術(shù)區(qū)域的無(wú)菌程度、患者術(shù)后咳嗽排痰的情況及術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況等多個(gè)因素有關(guān)，而據(jù)臨床反思，吻合技術(shù)因素中可能和將胃上懸、荷包縫合的三針有很大關(guān)系，胃上懸荷包縫合后會(huì)使胃張力增高，此三針縫得過(guò)淺或過(guò)深有將胃撕裂或使胃穿孔的可能。

吻合口瘺治療的前提必須是充分引流，控制感染，有效的營(yíng)養(yǎng)支持及糾正水電解質(zhì)紊亂，防止其他并發(fā)癥的發(fā)生[3]。頸部吻合口瘺經(jīng)確診后按傳統(tǒng)的方法就是頸部隨時(shí)換藥，一般不需要禁食。此種情況下往往使得頸部切口大部分時(shí)間處在粘濕的狀態(tài)，切口皮膚被腐蝕得紅腫甚至潰爛，引流很難談得上通暢，對(duì)吻合口的愈合極為不利。從發(fā)現(xiàn)吻合口瘺到最終愈合時(shí)間慢長(zhǎng)，而且會(huì)形成吻合口處的疤痕，往往會(huì)在愈合后出現(xiàn)吻合口狹窄。作者認(rèn)為：頸部吻合口瘺確診后，保持頸部充分引流，最大可能地保證頸部處在一個(gè)干凈、干燥的狀態(tài)是治愈此并發(fā)癥的關(guān)鍵。無(wú)論是放置頸部引流管負(fù)壓引流，還是讓家屬隨時(shí)隨地更換切口處敷料，都為最大可能地保證頸部切口的相對(duì)干凈、干燥提供了可能。另外，短時(shí)間內(nèi)的相對(duì)禁食也是有必要的。作者的具體操作是：從確診頸部吻合口瘺時(shí)開(kāi)始，在7～10 d里完全經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管提供流食，口腔內(nèi)僅定時(shí)飲溫開(kāi)水或配制的液體(每500 ml生理鹽水內(nèi)加入地塞米松針劑5 mg，慶大霉素針劑16萬(wàn)單位)。在經(jīng)過(guò)7～10 d充分引流后，酌情可以經(jīng)口腔攝入少量的流食。需要注意的是，若引流量仍然很大就繼續(xù)之前的相對(duì)禁食狀態(tài)，一定不要為了讓患者盡快進(jìn)食就不考慮頸部具體的引流情況，否則很可能會(huì)事倍功半，欲速則不達(dá)。相對(duì)禁食配合間斷胃腸減壓，既可以使胃液乃至膽汁不至向上反流從瘺口溢出，減少消化液刺激頸部切口，又可以使胃排空，保持瘺口相對(duì)“干燥”，降低吻合口處張力，促使吻合口瘺早期愈合，同時(shí)在一定程度上降低患者的痛苦。至于讓患者每日服用生理鹽水，內(nèi)含地塞米松及慶大霉素，主要目的在于沖洗吻合口瘺處，稀釋引流液，使吻合口處的壞死物及時(shí)清除，引流通暢。同時(shí)緩解吻合口瘺處毒素的吸收，達(dá)到改善癥狀，殺滅病原菌的作用，并促使自瘺口內(nèi)流出的含有細(xì)菌的消化液及時(shí)排出，達(dá)到促進(jìn)瘺口愈合的目的。另外，對(duì)吻合口瘺瘺口處的水腫消除也起到一定作用。

對(duì)于發(fā)生頸部吻合口瘺的患者，在發(fā)現(xiàn)之初往往會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，包括家屬都會(huì)極度緊張。所以，一定要與患者及家屬多溝通，讓其了解頸部吻合口瘺的發(fā)生原理，預(yù)后情況，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊哂辛诵判模覍傩湃吾t(yī)生，才能積極有效地配合治療。由于頸部吻合口瘺發(fā)生后，吻合口周?chē)臐B出物會(huì)刺激頸部氣管膜部，所以患者會(huì)有不同程度的刺激性咳嗽，此時(shí)首先要告知患者咳嗽的原因，另外在身體狀況允許的情況下，囑患者早期下床活動(dòng)，積極主動(dòng)地咳嗽、咳痰，既可以及時(shí)排出痰液，使呼吸道通暢，同時(shí)可以預(yù)防肺部及頸部切口下的感染，減少對(duì)頸部氣管膜部的刺激，對(duì)最終頸部吻合口瘺的早期愈合也有著至關(guān)重要的作用。

[1] 邵令方,王其彰.新編食管外科學(xué).石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,2002:568.

[2] 董志偉,谷銑之.臨床腫瘤學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:775.

[3] 鄒衛(wèi).普胸外科圍手術(shù)期處理.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2000:163.

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