姜江 周斌 顧伏龍 陳學(xué)先 李中偉

螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療耄耋老人股骨粗隆間骨折

姜江 周斌 顧伏龍 陳學(xué)先 李中偉

目的 探討螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療耄耋老人股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 2010～2012年，對耄耋老人股骨粗隆間骨折18例，采用閉合復(fù)位、螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。結(jié)果 15例獲得隨訪(6～15個(gè)月)，骨折均愈合，優(yōu)良率93.3%，無髖內(nèi)翻畸形、退釘、股骨頭切割、股骨骨折等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定微創(chuàng)操作、簡單快捷、固定可靠，尤其適用于耄耋老人股骨粗隆間骨折的治療。

螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘；閉合復(fù)位；耄耋；股骨粗隆間骨折

《2013年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，中國人均預(yù)期壽命已達(dá)到76歲，未來10年將達(dá)80歲。80歲以上的耄耋老人將越來越多，其股骨粗隆間骨折也將逐年上升。眾所周知，耄耋老人幾乎都合并心、肺、腦血管等基礎(chǔ)疾病，長期臥床心肺功能惡化，死亡率極高。因此，早期手術(shù)、早起活動(dòng)已成為骨科治療領(lǐng)域的共識。耄耋老人手術(shù)及圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)不得不成為骨科醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘閉合穿釘、固定牢固、微創(chuàng)安全，對耄耋老人股骨粗隆間骨折尤為適宜，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例均為2010～2012年收治的80歲以上的耄耋老人，最高97歲，平均89.1歲，其中男5例，女13例；Evans分型：Ⅰ型Ⅰ、Ⅱ度12例(穩(wěn)定型)，Ⅰ型Ⅲ、Ⅳ度及Ⅱ型6例(不穩(wěn)定型)；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?1例，冠心病13例，慢性支氣管肺炎10例，阻塞性肺氣腫7例，糖尿病14例，腦出血病史2例，腦梗死病史3例，多發(fā)性腔梗無偏癱癥狀7例，貧血13例，合并兩種基礎(chǔ)疾病9例，三種及以上4例。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外或全身麻醉下，患者仰臥，雙下肢固定于骨科牽引床架，C臂機(jī)透視：骨折復(fù)位滿意后，消毒、鋪巾。患髖外側(cè)小切口，于大粗隆頂點(diǎn)略偏前插入導(dǎo)針，擴(kuò)大近端髓腔，置入髓內(nèi)釘。借助瞄準(zhǔn)器向股骨頸鉆入導(dǎo)針(注意前傾角)，透視導(dǎo)針位置滿意，空心鉆頭股骨外側(cè)皮質(zhì)鉆孔，擊入螺旋刀片,透視位置滿意后鎖死。繼將髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定，最后安裝尾帽，縫合傷口。

1.3 圍手術(shù)期處理

1.3.1 術(shù)前評估 患者的全身情況與內(nèi)臟器官功能狀態(tài)是手術(shù)及影響預(yù)后的決定因素。因此，術(shù)前依據(jù)詳細(xì)的病史、全面的體格檢查和詳盡的理化檢查，請心內(nèi)、腎內(nèi)、呼吸、麻醉及其它相關(guān)科室會診，對全身情況及重要臟器功能、手術(shù)及麻醉耐受程度、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評估，并制定基礎(chǔ)疾病治療方案。

手術(shù)禁忌證：①嚴(yán)重心功能不全。②不穩(wěn)定型心絞痛3月內(nèi)反復(fù)發(fā)作，或半年內(nèi)有心肌梗死病史。③慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭。④肝腎功能失代償，經(jīng)積極處理不能糾正。⑤嚴(yán)重的肺部感染未能控制。⑥嚴(yán)重下肢動(dòng)靜脈栓塞患者。⑦腦血管意外急性期。⑧糖尿病血糖控制不佳。⑨重癥肌無力患者。⑩傷前生活不能自理。

1.3.2 術(shù)前基礎(chǔ)疾病處置 糖尿病患者，控制血糖于10.0 mmol/L以下；高血壓病患者控制血壓于160/100 mmHg以下；慢性阻塞性肺疾病予抗炎解痙平喘處理；肺部感染者選擇敏感抗生素抗感染，配合霧化吸入、化痰祛痰，禁煙，常規(guī)進(jìn)行深呼吸、咳嗽鍛煉，增加肺通氣量；注意維持水電解質(zhì)平衡，低蛋白血癥和貧血患者加強(qiáng)支持治療，確保術(shù)前良好的營養(yǎng)狀況；平素服用阿司匹林或利血平者停藥1周再行手術(shù)；所有患者常規(guī)使用抗凝、活血藥物，預(yù)防血栓形成。

1.3.3 術(shù)中監(jiān)測與處理 術(shù)中根據(jù)患者具體情況選擇持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，骨科牽引床閉合復(fù)位，力求微創(chuàng)、快速完成手術(shù)。①呼吸、脈搏、體溫、尿量和心電圖：心律失常、尿量不足、呼吸抑制或體溫降低，及時(shí)處理。②血壓：力求平穩(wěn)，不應(yīng)過高、過低或脈壓差 < 30 mmHg。③保持氣道通暢，定時(shí)吸痰，危重患者作血?dú)夥治霰O(jiān)測PaCO2和PaO2。④監(jiān)測CVP，指導(dǎo)輸血及補(bǔ)液。

1.3.4 術(shù)后監(jiān)護(hù)與處理 ①心電監(jiān)護(hù)：48～72 h，特別是心、肺功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處置。②一般處理：吸氧、吸痰、霧化吸入、化痰、傷口鎮(zhèn)痛、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防等。③合理使用抗生素防、治感染。④定期檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血指標(biāo)等，及時(shí)處理術(shù)后貧血及水鹽、電解質(zhì)失衡。⑤抗凝、活血、消腫、抗骨質(zhì)疏松及內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的繼續(xù)治療。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間：25～70 min，平均42 min；術(shù)中出血100～150 ml，平均120 ml；本組18例均安全度過圍手術(shù)期，無圍手術(shù)期死亡病例；術(shù)后1周，穩(wěn)定型骨折12例均能下地拄拐或助行器輔助逐漸負(fù)重行走，不穩(wěn)定型骨折適當(dāng)延遲下床時(shí)間(一般術(shù)后1個(gè)月)。15例獲得隨訪(6～15個(gè)月)，骨折均愈合，無髖內(nèi)翻畸形、退釘、股骨頭切割、股骨骨折等并發(fā)癥發(fā)生；以Kuderna改良Merle d’Aubigne標(biāo)準(zhǔn)評估[1]，優(yōu)12例，良2例，中1例，優(yōu)良率93.3%。

3 討論

3.1 耄耋老人圍手術(shù)期處置的重要性 耄耋老人幾乎都合并有不同程度心、肺、腦血管等基礎(chǔ)疾病，股骨粗隆間骨折以后，長期臥床，極易導(dǎo)致心肺功能惡化、褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生，死亡率極高。對此，早期手術(shù)、早期活動(dòng)已成為骨科治療領(lǐng)域的共識。然而，國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張，耄耋老人手術(shù)及圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)不得不成為骨科醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。因此，對耄耋患者，術(shù)前仔細(xì)的體格檢查、全面的理化檢查、多科室協(xié)作的準(zhǔn)確評估十分關(guān)鍵，同時(shí)積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。對沒有手術(shù)禁忌證的患者，盡早確定手術(shù)及麻醉方案，一旦全身營養(yǎng)狀況及臟器功能狀態(tài)允許，在充分而完備的術(shù)前準(zhǔn)備前提下，早期實(shí)施手術(shù)。術(shù)中運(yùn)用骨科牽引床閉合復(fù)位，力求微創(chuàng)、快速完成手術(shù)。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與處理，加強(qiáng)支持與營養(yǎng)，確保水鹽電解質(zhì)平衡，同時(shí)繼續(xù)基礎(chǔ)疾病治療，運(yùn)用各種藥物，預(yù)防感染、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓(DVT)等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，讓患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。

3.2 螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢 髓內(nèi)主釘6°外翻角設(shè)計(jì)，便于從股骨大粗隆頂點(diǎn)置入；盡可能長的尖端及可屈性凹槽設(shè)計(jì)，使插入更方便，且遠(yuǎn)端的應(yīng)力得以分散，避免了術(shù)中、術(shù)后骨干骨折的發(fā)生；遠(yuǎn)端鎖釘靜或動(dòng)態(tài)鎖定，術(shù)后可早期負(fù)重，避免長期臥床而增加風(fēng)險(xiǎn)。

螺旋刀片直接打入，無松質(zhì)骨丟失，刀片寬大的接觸面和逐漸增加的芯徑對周圍的松質(zhì)骨形成擠壓,使疏松的骨質(zhì)變得密實(shí)；螺旋刀片形成的長方形骨隧道，有很好的抗旋作用；螺旋刀片鎖定，不會退釘。

因此，螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘操作簡單快捷，完全符合“微創(chuàng)、快速完成手術(shù)”的原則，固定可靠，滿足早期負(fù)重活動(dòng)的要求，對耄耋老人股骨粗隆間骨折尤為適宜。本組大部分手術(shù)30 min內(nèi)完成，術(shù)后第2天可以坐起，翻身活動(dòng)，術(shù)后1周可以下地負(fù)重行走；不穩(wěn)定型骨折，下地時(shí)間適當(dāng)延遲；15例獲得回訪(6～15個(gè)月)，骨折均愈合，無髖內(nèi)翻畸形、退釘、股骨頭切割、股骨骨折等并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)良率達(dá)93.3%。

總之，耄耋老人股骨粗隆間骨折，基礎(chǔ)疾病多，并發(fā)癥多，手術(shù)及圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大，在全面的術(shù)前評估、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)密的術(shù)中術(shù)后監(jiān)測及處置的前提下，應(yīng)用螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘治療，值得推廣。

[1] Kuderna H, B?hler N, Collon DJ. Treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the hip by the Ender method.J Bone Joint Surg Am,1976,58(5):604-611.

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