付金孝

探索院內(nèi)成功心肺復(fù)蘇患者早期發(fā)生心血管衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

付金孝

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，心肺復(fù)蘇技術(shù)也越來(lái)越完善。其實(shí)心肺復(fù)蘇技術(shù)的起源很早，發(fā)端于上世紀(jì)六十年代。在2010年，美國(guó)心肺病學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急癥救治指南得以面世。在五十年的發(fā)展歷程中，對(duì)于心臟復(fù)蘇技術(shù)的研究越來(lái)越深入，施救的措施開(kāi)始多元化。心肺驟停者恢復(fù)自主循環(huán)的概率也得到提高，根據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，其概率已經(jīng)達(dá)到了40%～60%。雖然心肺驟停患者能夠大比例的得到搶救，但是搶救目的的實(shí)現(xiàn)，并不代表心肺復(fù)蘇工作已經(jīng)全部完成。心肺復(fù)蘇患者的徹底康復(fù)需要一段時(shí)間的觀察，主要是因?yàn)檫@類(lèi)康復(fù)患者在早期伴有各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)。作者所在醫(yī)院是省級(jí)三甲醫(yī)院，院內(nèi)有很多成功的心肺復(fù)蘇患者，作者根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，從心血管復(fù)蘇的臨床過(guò)程入手分析，重點(diǎn)闡述心肺復(fù)蘇臨床程序完成之后，心血管生命支持的變化，隨后詳細(xì)闡述心肺復(fù)蘇患者康復(fù)后，在早期，能夠引起其心血管衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，根據(jù)本院的具體情況，主要探討左室肥厚這獨(dú)立危險(xiǎn)因素，最后對(duì)預(yù)防心肺復(fù)蘇患者早期發(fā)生心血管衰竭的預(yù)防措施提出幾點(diǎn)建議。

心肺復(fù)蘇；心血管衰竭；獨(dú)立危險(xiǎn)因素；控制

1 本院成功心臟復(fù)蘇病例的臨床分析

1.1 基礎(chǔ)生命支持的臨床變化 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，心臟復(fù)蘇的程序越來(lái)越簡(jiǎn)捷。但是在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，快速、有力以及持續(xù)都是心肺復(fù)蘇的重要內(nèi)容。在整個(gè)臨床過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員要充分把握停頓的時(shí)間，并盡量減少。除了注意以上內(nèi)容之外，在臨床過(guò)程中，要對(duì)基礎(chǔ)生命支持的變化給予重視。其主要變化表現(xiàn)在開(kāi)放氣道、人工通氣、人工循環(huán)等過(guò)程中，對(duì)這些過(guò)程的充分把握，能夠減少成功心肺復(fù)蘇患者早期發(fā)生心血管衰竭獨(dú)立危險(xiǎn)因素的幾率[1]。臨床過(guò)程中，開(kāi)放氣道應(yīng)當(dāng)注意采取仰頭提頜法，但也有例外情況，即如果發(fā)現(xiàn)頸椎有損傷情況的患者則要優(yōu)先選用推舉下頜的方法。在基礎(chǔ)生命之處的臨床變化中，尤為需要重視的是人工循環(huán)階段。這個(gè)階段所針對(duì)的對(duì)象是心搏驟停以及心室纖顫者。這類(lèi)患者在心肺復(fù)蘇手術(shù)之后，更容易在早期發(fā)生心血管衰竭癥狀。臨床處理過(guò)程中，是通過(guò)胸外按壓的方式將其血液送至大腦或者心肌，從而為其提供充分的氧氣與養(yǎng)分。在臨床處理上，這個(gè)環(huán)節(jié)要充分予以重視，要求急救者細(xì)心的根據(jù)具體情況進(jìn)行處理。

1.2 心血管生命支持的臨床變化 心肺復(fù)蘇的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，心血管生命支持在復(fù)蘇過(guò)程中會(huì)發(fā)生明顯的變化。如何在臨床中，合理處理好這些問(wèn)題，對(duì)于心肺復(fù)蘇患者的早期恢復(fù)來(lái)說(shuō)意義重大。為了能夠減少心肺復(fù)蘇患者在早期恢復(fù)過(guò)程中可能面臨的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。作者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)盡可能做好有關(guān)心血管生命支持的各項(xiàng)臨床工作。其中包括高級(jí)氣道設(shè)備的使用、給藥途徑的選擇、血管加壓素的使用、對(duì)心室纖顫和無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速的處理、心臟停搏和無(wú)脈性電活動(dòng)等。在本節(jié)中，作者主要對(duì)心室纖顫和無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速的處理、心臟停搏和無(wú)脈性電活動(dòng)、心動(dòng)過(guò)緩治療和心動(dòng)過(guò)速治療進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述。因?yàn)檫@些治療過(guò)程的好壞都將會(huì)對(duì)心肺復(fù)蘇患者早期的恢復(fù)有很大影響。①關(guān)于心室纖顫和無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速的處理，在進(jìn)行一次電擊后，如果情況還不能夠得到緩解，可以使用抗心律失常藥物。在對(duì)這類(lèi)藥物選擇時(shí)，作者認(rèn)為可以?xún)?yōu)先選擇胺碘酮和利多卡因。②關(guān)于心動(dòng)過(guò)緩的治療。在起搏器啟用之前，可以考慮選擇使用阿托品，但是要注意劑量。如果這一藥物不能夠起到作用，則開(kāi)始使用起搏器。③關(guān)于心動(dòng)過(guò)速的治療，則可以根據(jù)患者的不同情況，對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)，并給予針對(duì)性的治療。

2 院內(nèi)成功心肺復(fù)蘇患者早期發(fā)生心血管衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

作者根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)相關(guān)成功心肺復(fù)蘇患者進(jìn)行跟蹤檢查。對(duì)相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得出結(jié)論，其中左室肥厚是心血管衰竭情況發(fā)生較為重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從醫(yī)學(xué)角度給左室肥厚下定義，這是由人體內(nèi)靶器官由于各種因素遭受損害或者其他并發(fā)癥而引發(fā)的身體癥狀，這一癥狀是潛在引起心血管衰竭的體征[2，3]。因?yàn)檫@類(lèi)體征會(huì)引起猝死、冠心病心肌缺血以及心力衰竭等危險(xiǎn)。在臨床中，通常采用的防治方法是降壓治療，但是其處理較為復(fù)雜。作者根據(jù)多年的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其發(fā)病機(jī)制、診斷以及治療等進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述。希望能夠?qū)Ρ驹撼晒π姆螐?fù)蘇患者早期發(fā)生心血管衰竭的其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素起到借鑒作用。

心肺復(fù)蘇后患者，可能會(huì)由于處理不當(dāng)，從而導(dǎo)致心臟負(fù)荷。左心室工作負(fù)荷加重使得左心室開(kāi)始增生，即所說(shuō)的左室肥厚。在臨床過(guò)程中對(duì)此類(lèi)病理進(jìn)行觀察，其主要癥狀是心室壁的厚度增加，從而導(dǎo)致心肌重量增加，心肌在重構(gòu)過(guò)程中表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大以及心肌纖維化。對(duì)本院成功心肺復(fù)蘇后患者進(jìn)行分析，導(dǎo)致這一獨(dú)立危險(xiǎn)因素的主要原因可以分為三類(lèi)。第一是機(jī)械性因素，第二是神經(jīng)體液因素，第三是細(xì)胞因子的作用。從機(jī)械性因素角度進(jìn)行分析，在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，心臟所承擔(dān)的壓力很大，這種壓力促使心肌纖維蛋白快速合成，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞的體積變大。肌節(jié)不斷增多，也產(chǎn)生很多伴間質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致左室肥大。此外，心肺復(fù)蘇患者有容量超負(fù)荷這一困擾，這一困擾使得其心肺內(nèi)舒張期室壁和肌節(jié)應(yīng)力也在不斷提高，使得肌節(jié)能夠通過(guò)串聯(lián)的方式表現(xiàn)出其他形態(tài)，從而使得肌細(xì)胞的長(zhǎng)度得以增加。從神經(jīng)體液因素層面來(lái)說(shuō)，在各種神經(jīng)體液因素中，RAAS系統(tǒng)是其中的代表因素。其他的因素有內(nèi)皮素、交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)等等。通過(guò)神經(jīng)體液影響心室的肥大，左室肥大成為心血管衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從細(xì)胞因子作用層面來(lái)說(shuō)，根據(jù)常識(shí)，我們知道心肺是由心肌細(xì)胞、纖維細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、上皮細(xì)胞等組成[4]。這些細(xì)胞在調(diào)節(jié)心臟正常功能發(fā)揮過(guò)程中各具作用。但是心肺復(fù)蘇患者，由于其心肺存在這樣或者那樣的疾病，這些細(xì)胞構(gòu)成多少都呈現(xiàn)異常。各種細(xì)胞因子的活性不一樣，細(xì)胞因子的活性導(dǎo)致細(xì)胞增生，進(jìn)而使得左室肥厚，使其成為心肺復(fù)蘇后患者早期心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

3 心肺復(fù)蘇患者早期發(fā)生心血管衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素控制措施

3.1 控制血糖濃度 心肺復(fù)蘇患者在早期應(yīng)當(dāng)檢測(cè)其血糖濃度。對(duì)血糖濃度予以精確檢測(cè)。以便控制血糖濃度的范圍。

3.2 適時(shí)低溫治療 心肺復(fù)蘇后，為了防止早期容易出現(xiàn)心血管衰竭癥狀。患者需要得到精心的護(hù)理。在護(hù)理過(guò)程中，注意其體溫，合理控制體溫，不使之過(guò)高。心肺復(fù)蘇臨床過(guò)程中，如果患者在院外已經(jīng)進(jìn)行了自主循環(huán)恢復(fù)，可是還在昏迷狀態(tài)。對(duì)于這類(lèi)猝死患者，可以給予低溫治療，治療的溫度控制在32～34℃之間。

3.3 通過(guò)薈萃分析預(yù)測(cè)心血管衰竭 根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)薈萃分析能夠?qū)λ劳龌蛘呱窠?jīng)系統(tǒng)癥狀很好的進(jìn)行預(yù)測(cè)。一共有五項(xiàng)臨床預(yù)測(cè)體征。①觀察皮質(zhì)反射，如果在24 h內(nèi)，仍然沒(méi)有皮質(zhì)反應(yīng)，則需要引起注意。②觀察瞳孔反射，如果在24 h內(nèi)，仍然沒(méi)有瞳孔反射，則需要引起注意。③檢測(cè)患者對(duì)疼痛是否有退縮反應(yīng)。檢測(cè)過(guò)后，如果患者在24 h內(nèi)，仍然沒(méi)有反應(yīng)，則需要引起充分的重視。④在24 h內(nèi)，觀察是否有運(yùn)動(dòng)反射。⑤將運(yùn)動(dòng)反射存在與否的觀察時(shí)間擴(kuò)大至72 h。對(duì)這些癥狀的薈萃分析判斷，還可以利用腦電圖進(jìn)行檢查，一般在復(fù)蘇后24～48 h內(nèi)進(jìn)行。

3.4 急性冠脈綜合征控制 急性冠脈綜合征如果不能夠很好控制，容易導(dǎo)致心肺復(fù)蘇后患者的心血管衰竭。心肺復(fù)蘇后患者可以通過(guò)一些方式進(jìn)行護(hù)理，盡量減少這種臨床癥狀的發(fā)生。比如，在復(fù)蘇過(guò)程中，相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員或者EMS調(diào)度員可以指導(dǎo)其食用阿司匹林從而達(dá)到緩解急性冠脈綜合征的效果。并且在臨床過(guò)程，對(duì)ECG的危險(xiǎn)性進(jìn)行分級(jí)分析，對(duì)高度危險(xiǎn)的患者進(jìn)行分類(lèi)，鑒別出不穩(wěn)定型心絞痛患者以及非ST段抬高心肌梗死的不同類(lèi)型，根據(jù)不同的病癥進(jìn)行對(duì)癥護(hù)理。

[1] 張麗娟,劉愛(ài)琴,孫貴鳳. 1例急性心肌梗死心肺復(fù)蘇術(shù)后合并多臟器功能衰竭患者的護(hù)理.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013,17(02)：25-26.

[2] 張洪存. 院外124例急診心肺復(fù)蘇臨床療效分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2008,10(4)：519.

[3] 段秀卿.心跳驟?；颊甙死龔?fù)蘇成功的救治體會(huì).中國(guó)藥物與臨床,2010,10(8)：933-934.

[4] 嚴(yán)碩,牛香群.1例超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇的搶救.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2006(10)：56-57.

650000云南省昆明市第二人民醫(yī)院干療科