趙小磊 徐文超 李曉東 朱朝陽 杜信毅 李鐵強(qiáng)

我院自2011年5月至2012年2月對72例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者采用體外沖擊波碎石(ESWL)聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石(URSL)治療，臨床效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例，男40例，女32例;年齡22～64歲，平均43歲。71例經(jīng)B超、尿路平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVU)及逆行腎盂造影檢查，1例經(jīng)320排CT成像檢查，結(jié)石均位于輸尿管上段，結(jié)石大小1～1.5 cm之間。病程2個月至兩年。58例患側(cè)有間斷性反復(fù)發(fā)作的疼痛病史，3例繼發(fā)有腎內(nèi)感染，1例為雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石并發(fā)腎功能衰竭，67例入院前曾行體外碎石治療(治療次數(shù)1～3次)，10例為體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 治療方法

1.2.1 體外沖擊波碎石(ESWL)采用國產(chǎn)X線及B超雙定位體外碎石機(jī)?；颊呷⊙雠P位常規(guī)X定位，X線陰性結(jié)石患者采用B超定位。治療能量選擇電壓13 kV左右，沖擊次數(shù)2200次。碎石后常規(guī)給予輸液、解痙及利尿等治療。

1.2.2 輸尿管鏡氣壓彈道碎石(URSL)治療72例患者ESWL后24 h內(nèi)行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)。采用德國Storze8/9.8輸尿管硬鏡，國產(chǎn)彈道碎石機(jī)及液壓灌注泵。采用硬脊膜外麻醉，患者取結(jié)石位，輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入，觀察到雙側(cè)輸尿管管口后，將斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡法，將輸尿管鏡輕柔地由內(nèi)下向外上推入輸尿管。進(jìn)入輸尿管后，在保持視野清晰情況下調(diào)整至最小進(jìn)水壓力，邊進(jìn)境邊觀察，69例患者可見嵌頓性結(jié)石下緣輸尿管內(nèi)有息肉包裹，透過息肉可見結(jié)石表面有裂紋，大部分結(jié)石已被體外碎石擊碎，但由于結(jié)石被息肉包裹，無法排出。此時，調(diào)整進(jìn)水壓，氣壓彈道探針撞擊松散的結(jié)石，多能很快打通梗阻的輸尿管，留置安全導(dǎo)絲至腎盂，輸尿管鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下跨過結(jié)石，適當(dāng)用水將腎盂充盈，保持腎盂內(nèi)壓力，退鏡至結(jié)石處，再對于較大的結(jié)石，用碎石探針將結(jié)石壓向輸尿管壁，單次擊發(fā)碎石，將結(jié)石粉碎至3 mm以下。對于與輸尿管黏膜粘連的結(jié)石，可用探針撥離結(jié)石，以利排石。3例患者為結(jié)石下方有輸尿管彎曲，結(jié)石部位無息肉包裹，輸尿管鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過輸尿管彎曲，碎石成功。碎石后仔細(xì)觀察有無輸尿管損傷，特別是結(jié)石嵌頓部位的輸尿管，確定輸尿管無損傷，常規(guī)留置雙J管及雙腔氣囊尿管，術(shù)后第2天拔出尿管，雙J管術(shù)后1個月拔出。

2 結(jié)果

本組72例一次碎石成功率90.3%(65/72)，有6例由于結(jié)石距離腎盂太近，結(jié)石回退入腎盂，后再次行體外碎石治療。1例結(jié)石周圍息肉包裹太緊，視野不清，碎石過程中有輸尿管損傷，改為開放手術(shù)。4例輸尿管鏡發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，先行置入輸尿管導(dǎo)管，1周后再次行輸尿管鏡碎石成功。1個月后拔出雙J管前復(fù)查X線，1個月結(jié)石排凈率94.4%(68/72)，其中回退入腎盂的有4例結(jié)石未排出。

3 討論

3.1 輸尿管上段嵌頓性結(jié)石治療的困境輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科多發(fā)病，Srivastava等(1992)將輸尿管上段結(jié)石分為嵌頓性和非嵌頓性兩種，對于結(jié)石近端沒有或輕度積水的病例定為非嵌頓性，對結(jié)石近端存在中度至重度積水或已明確結(jié)石在同一部位停留超過兩個月的病例定為嵌頓性結(jié)石［1］。對于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，由于在同一部位停留過久，會有纖維粘連或炎性息肉包裹，或伴有重度腎積水，單純應(yīng)用ESWL往往結(jié)石很排出，效果欠佳［2］。逆行輸尿管硬鏡或半硬鏡處理該類結(jié)石難度也大，據(jù)報道單純運(yùn)用URSL治療輸尿管上段結(jié)石的成功率約76%［3］。另外由于結(jié)石停留時間較久，結(jié)石停留處輸尿管壁炎癥水腫，脆性增加，彈性降低，長時間高頻次的高壓碎石過程中易出現(xiàn)輸尿管黏膜損傷或穿孔，甚至輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［4-6］，需改開放手術(shù)和進(jìn)一步治療。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，必然增加患者痛苦，延長住院時間，加重醫(yī)療費(fèi)用。本組病例中有1例因輸尿管損傷嚴(yán)重，改開放手術(shù)。

3.2 ESWL與URSL聯(lián)合運(yùn)用的優(yōu)勢對于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石我們采用先行體外碎石，體外碎石后24 h內(nèi)行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療。較之單純的URSL，ESWL與URSL聯(lián)合治療都優(yōu)勢在于URSL操作時結(jié)石已被沖擊波粉碎，雖然結(jié)石由于炎性息肉包裹很難自行排出，但ESWL碎石治療后的結(jié)石裂隙，使輸尿管鏡的視野更清晰，并助于安全導(dǎo)絲能通過結(jié)石置入腎內(nèi)，增加了手術(shù)的安全性。另外，ESWL先行碎石也降低了大塊結(jié)石在高壓下脫入腎盂的幾率。

3.3 操作體會 輸尿管鏡的恰當(dāng)使用，關(guān)系手術(shù)的成功率。在操作中不能為了能將結(jié)石取出，輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出輸尿管。因?yàn)榇藭r結(jié)石位置較高，反復(fù)進(jìn)出易導(dǎo)致結(jié)石上移入腎，同時，輸尿管鏡的反復(fù)進(jìn)出也易導(dǎo)致輸尿管不必要的損傷。應(yīng)集中在將結(jié)石盡量擊碎，以利碎石自行排出。對于輸尿管上段結(jié)石伴有輸尿管狹窄的患者，不能強(qiáng)行進(jìn)鏡，應(yīng)先行置入輸尿管導(dǎo)管，利用輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)張輸尿管的作用，一周后待狹窄處輸尿管已被擴(kuò)開，再次行輸尿管鏡碎石。由于嵌頓性結(jié)石腎積水往往較重，導(dǎo)致輸尿管扭曲，進(jìn)鏡困難，此時應(yīng)先行置入斑馬導(dǎo)絲，盡量伸直輸尿管，必要時采取患者頭低腳高體位，并讓助手配合按壓腹部腎區(qū)或上抬腰部腎區(qū)等動作將腎臟位置太高使輸尿管相對伸直，以利進(jìn)鏡。術(shù)后常規(guī)留置雙J管。

綜上所述，我們認(rèn)為體外碎石聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石能明顯提高療效、縮短療程、降低患者的費(fèi)用。

［1］fSrivastava A，Ahlawat R，Kumar A，et al.Management of impacted upper ureteric calculi：results of lithotripsy and percutaneous litholapaxy.Br J Urol，1992，70(3)：252-257．

［2］黃錦坤，李 遜，吳開俊，等.3種不同術(shù)式治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的療效比較(隨機(jī)對照研究)．中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(2)：103-105．

［3］王金善.經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石療效觀察.山東醫(yī)藥，2012，52(10)：69-70．

［4］陳戩，姜永明，劉建和，等.輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療策略.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29(6)：90-93．

［5］Degirmenci T，Gunlusoy B，Kozacioglu Z，et al.Outcomes of ureteroscopy for the management of impactedureteral calculi with different localizations.Urology，2012，80(4)：811-815．

［6］Binbay M，Tepeler A，Singh A，Akman T，et al.Evaluation of pneumatic versus holmium：YAGlaser lithotripsy for impactedureteral stones.International urology and nephrology，2011，43(4)：989-995．