張沛森

胸痛是急診內(nèi)科經(jīng)常面對(duì)的問題，急性胸痛患者是急診內(nèi)科最常見的病人群。有資料顯示以急性胸痛為主訴的患者占急診內(nèi)科患者的5% ～20%，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了20%～30%。隨著社會(huì)的現(xiàn)代化和人口的老齡化，在急診科因胸痛就診的患者數(shù)量有逐漸增加的趨勢(shì)。急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異，多數(shù)指患者胸部(從頜部到上腹部)的一種疼痛或不適感，病情千變?nèi)f化，危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別，多數(shù)情況下可能預(yù)示有嚴(yán)重的不良預(yù)后，急性胸痛患者做出快速的診斷及正確的處理是急診科醫(yī)師面臨的艱巨任務(wù)，并且對(duì)防止漏診、誤診，保證高危患者得到及時(shí)的救治有重要意義。本文回顧分析我院89例急性胸痛確診病例資料，分析其臨床特征，特異性輔助檢查，使不同病因的患者盡早得到正確診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2004年1月至2011年3月收治的189例急性胸痛確診病例，其中男60例，女39例，年齡26～86歲。胸痛發(fā)作距就診時(shí)間12 min～5 h。伴隨癥狀有:呼吸困難68例，心悸56例，出汗49例;放射性疼痛40例，嘔吐20例，暈厥19例，咳嗽12例，發(fā)熱8例，咯血5例?；A(chǔ)疾病高血壓63例，吸煙者41例，糖尿病35例，高血壓合并糖尿病17例，慢性肺病史8例。

1.2 方法 所有病例均詳細(xì)詢問發(fā)病史、疼痛部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、既往史、家族史，并進(jìn)行了系統(tǒng)的體格檢查。89例患者在門、急診均做了心電圖、胸片、心肌酶譜測(cè)定等初步篩選檢查，部分患者根據(jù)不同臨床特征分別進(jìn)行了血常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心臟彩色B超、CT檢查。根據(jù)胸痛原因?qū)⒈窘M患者分為心源性和非心源性胸痛兩大類。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 89例急性胸痛患者男60例，女39例，男∶女為1.6∶1，年齡跨度較大(25～83歲)，以50歲左右發(fā)病率較高。伴隨癥狀以呼吸困難68例(76.4%)、心悸56例(62.9%)、出汗 49例(55.05%)、放射性疼痛 40例(44.94%)多見，其他少見癥狀對(duì)病因診斷更具有特異性?；A(chǔ)疾病以高血壓最多63例(70.7%)，其次為吸煙41例46.06%和糖尿病35例39.35%。

2.2 病因分類 病因以心源性胸痛為主63例(71.8%)，其中不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高心肌梗死44例(69.3%)、ST段抬高心肌梗死19例(30.7%);非心源性胸痛36例(28.2%)，其中主動(dòng)脈夾層20例(55.5%)、肺栓塞10例(29.2%)、張力性氣胸5例(11.3%)、食管破裂1例(4%)。

3 討論

胸痛是急診工作中最常遇到的問題，約20個(gè)患者中就有一個(gè)因胸痛來診，占急門診量的第一位。胸痛的診斷首先有賴于病史、疼痛部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、既往史、家族史，以及系統(tǒng)的體格檢查和必要的輔助檢查。急診科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備識(shí)別危及生命的急性胸痛的病因診斷及治療等。

3.1 胸痛的病因 胸部的胸壁組織結(jié)構(gòu)和胸腔內(nèi)的臟器、組織以及膈肌、膈下部分臟器在炎癥、缺血、外傷、腫瘤、機(jī)械壓迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛這種主觀感覺。因此，主要的病因大體上包括有胸內(nèi)結(jié)構(gòu)病變、胸壁病變、膈下臟器病變和功能性疾病等幾個(gè)方面。

3.1.1 胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病 ①心源性胸痛:最常見的是缺血性心臟病引起的心絞痛，尤其是不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死，即急性冠脈綜合征，該類胸痛占急性胸痛患者的大部分，并且正在逐年增加。另外一種常見的心源性胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈。②非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛:胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病理狀態(tài)下都可以引起胸痛:①主動(dòng)脈病變:最嚴(yán)重的是主動(dòng)脈夾層，可以表現(xiàn)為劇烈的胸痛。近年來該病的發(fā)病率似乎在增高，可能與高血壓病、動(dòng)脈硬化的發(fā)病率增高有關(guān)，另外，有關(guān)主動(dòng)脈夾層檢查手段的進(jìn)步也是該病報(bào)道增加的原因之一。②肺部疾病:肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如急性肺栓賽、張力性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。③胸膜疾病:急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。④食管疾病:常見的有食管賁門失弛緩癥、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂(Mallory-Weiss綜合征)等，其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁門失弛緩癥的胸痛早期常常可以用硝酸甘油緩解，因此，這兩種疾病的癥狀有時(shí)容易與心絞痛相混淆。⑤膈肌病變:食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛。

3.1.2 胸壁組織的疾病 構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨肋軟骨，以及分布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等。乳腺疾病業(yè)可以引起同側(cè)胸痛。由胸壁組織病變引起的胸痛有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即病變局部常有明顯觸動(dòng)或壓痛。反而言之，對(duì)于胸壁局部有壓痛的胸痛患者應(yīng)該首先考慮胸壁組織的疾病。

3.1.3 膈下臟器的疾病 膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等。這些臟器的病變多數(shù)表現(xiàn)為腹痛或是胸腹痛，罕見情況下可以只表現(xiàn)為胸痛，此時(shí)容易造成誤診。筆者曾經(jīng)遇到一個(gè)老年男性病例，表現(xiàn)為陣發(fā)性的劇烈右胸痛，尤以夜間明顯，最后確診為胃十二指腸多發(fā)潰瘍，經(jīng)過抑酸治療后胸痛未在發(fā)作。另外，結(jié)腸脾曲過長(zhǎng)時(shí)，有些情況下也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征。

3.1.4 功能性胸痛 在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤Ｒ姷挠行纳窠?jīng)官能癥、過度通氣綜合征等。

因此，能夠引起胸痛的疾病極其繁雜，這給臨床診斷帶來了很大的困難。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，在上述這些胸痛的病因中比較常見疾病有缺血性心臟病、高血壓心臟病、主動(dòng)脈夾層、食管胃十二指腸和膽道疾病、植物神經(jīng)功能紊亂、心臟X綜合征、氣胸、頸椎病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、胸膜炎、心包炎、肺栓塞等十余種。按預(yù)后的嚴(yán)重性不同大致可以分為兩類，一類是預(yù)后不良、可能致命的疾病，主要有不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、急性氣胸(尤其是張力性氣胸)等。這類胸痛的自然預(yù)后不佳，造成死亡的危險(xiǎn)性很高，及早采取積極大干預(yù)措施是改善其預(yù)后的唯一方案，因此需要盡快明確診斷。另一類是預(yù)后較好，一般情況下不會(huì)威脅生命的疾病，如返流性食管炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹、胸膜炎、心神經(jīng)官能癥等。在急診室，應(yīng)該優(yōu)先關(guān)注那些可能迅速致命的胸痛。

3.2 胸痛的特征 胸痛的特征主要通過五方面來描述，即疼痛部位與放射部位、疼痛性質(zhì)、疼痛時(shí)限、誘發(fā)因素、緩解因素和伴隨癥狀，這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義的線索，因此這些特征是醫(yī)生接診急性胸痛患者時(shí)需要重點(diǎn)詢問的內(nèi)容，相當(dāng)部分的胸痛患者單純依靠詳細(xì)的病史詢問就可以基本診斷。

3.2.1 部位和放射部位 位于胸骨后的胸痛，常提示是心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病等;以心前區(qū)為主要疼痛部位的胸痛則見于心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等;胸部側(cè)面的疼痛則往往發(fā)生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎;肝臟或膈下病變也可以表現(xiàn)為右側(cè)胸痛;局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛多為心神經(jīng)官能癥等引起的功能性胸痛，也可以是結(jié)腸脾曲綜合征等。與胸痛部位一樣，放射部位也是提示胸痛病因的重要線索。放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)的胸痛往往是心臟缺血性胸痛的典型癥狀，此外也可見于急性心包炎。放射到背部的胸痛可見于主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常常提示可能為肝膽或是膈下的病變。

3.2.2 疼痛性質(zhì) 相當(dāng)一部分疾病引起胸痛在疼痛性質(zhì)上具有一定的特征性，比如心臟缺血性胸痛。當(dāng)患者將自己胸部的不適感描述為壓迫性、壓榨性、悶漲感或是“重物壓迫感”、“帶子捆緊感”時(shí)，強(qiáng)烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情況是患者通過在胸前緊緊握拳來描述他的不適感。而刀割樣銳、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)多表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛，具有較強(qiáng)的特征性。表現(xiàn)為針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛的可見于功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多無法清楚定位。

3.2.3 疼痛時(shí)限 疼痛持續(xù)的時(shí)限對(duì)胸痛具有較強(qiáng)的鑒別診斷價(jià)值，特別是對(duì)于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別。只是一瞬間或不超過15 s的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能為肌肉骨骼神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持續(xù)2～10 min的胸痛，多為穩(wěn)定性胸痛，而持續(xù)10～30 min的則多為不穩(wěn)定心絞痛。持續(xù)30 min以上甚至數(shù)小時(shí)的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛，這些疾病的疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不易在短時(shí)間內(nèi)緩解。

3.2.4 誘發(fā)和緩解因素 心肌缺血性胸痛，特別是勞力性心絞痛多由勞力或是情緒激動(dòng)誘發(fā)，而休息或含服硝酸甘油后，由于心臟氧耗需求的減少，胸痛即可緩解。大多數(shù)心絞痛在含服硝酸甘油后3～5 min內(nèi)即可以明顯緩解，15 min以上不緩解的則可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痙攣的胸痛多在進(jìn)食冷液體時(shí)誘發(fā)，有時(shí)也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢。除食管痙攣所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都無法用硝酸甘油緩解。急性胸膜炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運(yùn)動(dòng)有關(guān)，深呼吸可以誘發(fā)其加重，屏氣時(shí)可以減輕。肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。而功能性胸痛多與情緒低落有關(guān)，過度通氣性胸痛則由呼吸過快誘發(fā)。Mallory-Weiss綜合征則往往在劇烈嘔吐后發(fā)生。由此可見，了解胸痛的誘因和緩解因素有助于分析可能的病因。

3.2.5 伴隨癥狀 不同病因引起的胸痛有不同的伴隨癥狀。胸痛伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克可見于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病。胸痛伴隨發(fā)熱可見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。當(dāng)胸痛同時(shí)伴有明顯的呼吸困難時(shí)往往提示病變嚴(yán)重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等多種情況。伴有吞咽困難的胸痛則提示食管疾病的存在。而當(dāng)胸痛患者出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時(shí)應(yīng)該想到心神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能。

3.3 必要的體格檢查 對(duì)于急性胸痛患者，一般不可能進(jìn)行全面、系統(tǒng)的體格檢查，因?yàn)槎鄶?shù)情況下病情不允許醫(yī)生有充分的時(shí)間這樣做。因此重要的是要有針對(duì)性、有目的性地根據(jù)患者的病史特征和個(gè)人的臨床思維分析進(jìn)行一些重點(diǎn)體查。首先要注意生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫，懷疑主動(dòng)脈夾層時(shí)應(yīng)該測(cè)四肢血壓，多數(shù)血壓低的患者常同時(shí)有皮膚濕冷的表現(xiàn)。頸部要注意有無異常血管搏動(dòng)，有時(shí)主動(dòng)脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動(dòng);頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰;氣管有無偏移是項(xiàng)簡(jiǎn)單有用的體征，但常易被忽視。胸部檢查自然是重點(diǎn)，要注意胸廓有無單側(cè)隆起，有無局部皮膚異常，有無觸痛壓痛;注意肺部呼吸音改變情況、有無胸膜摩擦音。心界大小、心音強(qiáng)弱、雜音及心包摩擦音是心臟檢查的內(nèi)容，令人遺憾的是心臟體征在胸痛患者中很少有特異性改變，因此對(duì)鑒別診斷無太多幫助。腹部也需要關(guān)注，應(yīng)注意有無壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)部位。對(duì)懷疑肺栓塞的患者不要忘了檢查下肢有無腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)。

3.4 必要的輔助檢查 為了進(jìn)一步明確和證實(shí)病因，有必要進(jìn)行一些輔助檢查。血常規(guī)對(duì)判斷有無感染存在是必不可少的檢查，心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)是確診急性心肌梗死的重要手段，這些檢查作為急診評(píng)價(jià)胸痛危險(xiǎn)度分層的初步篩選方法，具有快捷、操作性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，減少了心肌梗死的誤診、漏診，挽救了大多數(shù)心源性胸痛患者的生命［2］。D-二聚體對(duì)急性肺栓塞的診斷又較好的支持價(jià)值，動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查有助于判斷有無氣胸和呼吸衰竭，大便潛血檢查的主要目的是排除不典型的消化性潰瘍，腹部B超則可以幫助判斷肝臟、膽囊和膈下病變是否存在，心臟超聲、主動(dòng)脈螺旋CT對(duì)主動(dòng)脈夾層有很高的檢出率，冠狀動(dòng)脈造影對(duì)反復(fù)胸痛而心電圖正常的可疑冠心病患者是項(xiàng)有價(jià)值的檢查手段。

3.5 急性胸痛的處理原則和流程 對(duì)急性胸應(yīng)痛患者的處理應(yīng)注意這樣兩個(gè)原則:其一，要快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病，如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等;其二，對(duì)不能明確診斷的患者應(yīng)常規(guī)留院觀察病情演變，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死這類嚴(yán)重心臟事件。具體處理流程如下:①首先判斷病情嚴(yán)重性，對(duì)生命體征不穩(wěn)定的患者，應(yīng)立即開始穩(wěn)定生命體征的治療;同時(shí)開始下一步處理。②對(duì)生命體征穩(wěn)定的患者，首先獲取病史和體征。③進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查。④在上述程序完成后能夠明確病因的患者立即開始有針對(duì)性的病因治療，如急性心肌梗死者盡快進(jìn)行冠脈再通治療，對(duì)急性氣胸患者盡快予以抽氣或引流等。⑤對(duì)不能明確病因的患者，留院觀察一段時(shí)間，一般多建議6個(gè)小時(shí)左右。

總之，對(duì)于危及生命的急性胸痛患者，一定要做到早診斷、早治療，最大限度地降低死亡率，減少漏診、誤診事件的發(fā)生，并對(duì)患者做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治［6］，以利于達(dá)到促進(jìn)患者安全的要求，也利于減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

［1］ 徐騰達(dá)，于學(xué)忠.現(xiàn)代急癥診斷治療學(xué).北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007:187．

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