張?zhí)炱?張濤 葛再吉 梁延成 馮淑華 丁新 王麗娟 莫玉玲 張振宇

中國醫(yī)生張?zhí)炱浇淌?982年舉世首創(chuàng)應(yīng)用不加口對口單獨胸外按壓復蘇法--徒手胸外肺心同步按壓復蘇法External Cardiopulmonary Compression Resuscitation(ECPC)應(yīng)用全手掌、中慢頻60～80次/min，深幅4～6 cm，急救首例心性猝死成功。這是人類第一次認識到胸外按壓的本身操作得當能實現(xiàn)有效的肺通氣，也是舉世第一次把徒手高頻人工通氣法成功的應(yīng)用于CPR。1990年報道于《吉林醫(yī)學》，1991年應(yīng)用ECPC不加口對口單獨胸外按壓持續(xù)49 min使一例冠心病猝死復活，揭示了ECPC有效的人工循環(huán)及兼有良好的肺通氣。

1 胸外心(肺)按壓復蘇法簡介

操作方法:患者仰臥硬板床上，頭偏一側(cè)后仰，高流量給氧，以全手掌(指)按壓胸骨中下段，壓幅4～6 cm，壓頻50～80次/min，以60～70次/min為佳。按壓初幅稍淺、漸加深，以增加肋骨的彈性。對老弱小可適當減小壓幅，忌暴力沖擊按壓。間歇期充分放松，手不離胸壁，放松后微停頓。應(yīng)連續(xù)按壓盡力減少中斷，按壓初6～12 min盡可能不做氣管插管，心內(nèi)注射，多次聽診心音等。密切觀察人工通氣及循環(huán)效果。隨壓胸喉有呼氣聲，氣流吹動口前紙片，肺有呼吸音，膚色紅轉(zhuǎn)，昏迷變淺，瞳孔回縮，殘喘增強，血氧飽和度轉(zhuǎn)佳達90～98%，是通氣血流良好的標志，應(yīng)力爭在3 min內(nèi)配合電除顫。

臨床應(yīng)用:1982～2007年在心臟驟停1～5 min內(nèi)復蘇心性猝死115例，復跳率40%(46/115)。出院存活率28.7%(33/115)。5例持續(xù)壓胸＞15 min，1例描連續(xù)室顫心電圖14.4 m/9.6 min，1例室顫單獨連續(xù)壓胸49 min存活(未做電除顫)。近10年65例配合電除顫。存活率41.5%(27/65)。存活患者17例描記到室顫心電圖(可見心電按壓波)，壓頻為50～80/min，以60～70次/min居多，僅一例按壓15 min存活患者后遺單上肢無力，不全失語，余無副損傷。鑒于《國際CPR指南》將壓頻訂為＞100次/min，張氏ECPC現(xiàn)修訂為80(60～80)次/min。

繼2005年《指南》之后2011年美國心臟病學會(AHA)［1］和歐州復蘇理事會(ERC)［2］提出加深壓幅至少為5 cm，《ERC指南》提出上限不超6 cm，支持張氏加深壓幅為4～6 cm的觀點。

2 回顧徒手胸外按壓CPR史

1960年Kouwenhoven首創(chuàng)胸外心臟按壓復蘇法以掌根部、壓幅3～4(5)cm，壓頻60～80次/min，相繼配合“口對口”通氣成了不可動搖的圣典。

1976年董承瑯《實用心臟病學》記載:心臟按壓本身不能實現(xiàn)有效的肺通氣;全手掌按壓易致肋骨骨折［3］。

1974年有人測試傳統(tǒng)快速心臟按壓＞100次/min潮氣量為125 ml，小于無效腔150 ml，不能實現(xiàn)有效肺通氣。2003年王立祥等報道徒手胸外按壓法，結(jié)論:肺通氣潮氣量小于無效腔，不能實現(xiàn)有效的肺通氣。張氏于1990～92年測試4例猝死患者 ECPC 潮氣量為 275 ～ 400 ml(均值 350 ml)［4，5，6，7］，這一數(shù)據(jù)為ECPC良好的肺通氣提供了可靠的證據(jù)。他測算ECPC每分肺泡通氣量Mv為(潮氣量350 ml一無效腔150 ml)×壓頻60次/min=12L，大于正常每分肺泡通氣量的4.2L的2倍，其肺換氣指數(shù)LAI=按壓時肺通氣比率×按壓血流比率。ECPC的LAI=12 L/4.2 L×50%=2.86×1/2=1.43(＞1.0)可實現(xiàn)有效的肺通氣。筆者研創(chuàng)的肺換氣指數(shù)LAI正常人靜息時為 4.2 L/4.2 L × 5.0 L/5.0 L=1.0［8，9，10］此指數(shù)在胸外心(肺)按壓時應(yīng)大于0.8～1.0，經(jīng)觀測在胸外按壓每分肺泡通氣量小于每分靜息肺泡通氣量正常值的3倍時，這一指數(shù)可近似的反應(yīng)肺換氣效果。據(jù)此公式測算頻率為100次/min的標準CPR本身每分肺泡通氣量MV為(潮氣量200 ml-無效腔150 ml)×頻率100次/min=5 L，通氣不足，其肺通氣比為5L/4.2L，其血流比為50%，則LAI=5 L/4.2 L×1/2=0.59(＜0.8)說明標準胸外按壓ECC頻率為100次/min，不加口對口肺通氣換氣不良。ECPC與不加“口對口”80次/min的標準CPR(實際是淺幅ECPC)的肺通氣效果明顯優(yōu)于100次/min，可實現(xiàn)較良好的肺通氣換氣。而ECC標準胸外按壓壓頻100次/min，如＞12 min長時按壓，不加口對口則難以實現(xiàn)有效的肺通氣換氣。1995～1999年觀測4例心性猝死行ECPC使血氧飽和度上升達90～98%。

張氏94～99年多次撰文指出［5，7］ECPC的優(yōu)點為更簡便易行，無交叉感染的心里壓力，旁觀者樂于采用，吸入氧氣含量高(21%)，并可同時吸氧。無吹氣過多致腹脹，嘔吐影響通氣的弊病，不會因一次吹入肺氣體過多壓迫低流量肺泡壁血管使血流更趨緩慢減少，造成肺通氣/血流比率失衡而影響肺換氣。不加“口對口”，連續(xù)按壓不中斷心肺血流，可提高心博出量，其通氣效果可與口對口CPR相比美。張氏在復蘇領(lǐng)域首次提出應(yīng)用生理學上公式通氣/血流比率，每分肺泡通氣量的測算評估心肺復蘇的通氣效果，94年報道于《醫(yī)藥保健研究新趨勢》，并指出心臟按壓的主要機理是心泵機制。明確闡明胸外按壓必須按壓胸骨中下段直接擠壓胸骨后的心臟。1980年Rudicoff提出胸泵學說，后經(jīng)動物試驗全面否定了心泵機制。有人開始探索不去擠壓胸骨，均衡地擠壓胸廓或其他部位的復蘇法。在張氏的呼吁影響下這一心泵機制為主導的觀念近年已得到了醫(yī)界的默認。張氏著重闡明了胸外心(肺)按壓的通氣泵作用，向世人首先報道胸外按壓ECPC的潮氣量可達350 ml。他還提出了心臟按壓的輔助機制為肺通泵機制、胸泵機制、電興奮機制、氣體彌散機制、推動冠脈循環(huán)機制。94年他觀測人屏氣后做腹式呼吸動作可延長屏息時間。指出胸外心(肺)按壓初期無效腔氣體沵散入肺泡，肺泡中心含氧高的氣體逸近周邊有利于肺換氣的氣體沵散機制［5］。并指出按壓刺激距心表較近的竇房結(jié)(電興奮機制)，及胸壁擠壓冠脈(推動冠脈循環(huán)機制)［5，7，8］。并指出口對口通氣一次吹入氣體量過高導致肺泡過度擴張，壓迫泡壁血管使按壓時低流量的肺泡壁受壓，造成肺通氣/血流比率失衡，不利于氣體交換。1994年在《醫(yī)藥保健研究新趨勢》中他首先提出口對口通氣以每次800～1000 ml為宜［5］，2000年《國際復蘇指南》支持了張氏這一觀點，把每次吹氣量定為700～1000 ml。連同“全手掌按壓”“深幅4～6 cm”的觀點至今國外學者尚不知《指南》中這三個觀點是中國專家張氏于1990～1994早年舉世最先提出的。

2001年張氏自創(chuàng)血攜氧換氣指數(shù)LAI報道于《中國危重病急救醫(yī)學》，與每分肺泡通氣量，通氣/血流比率三個公式來評估單獨胸外心(肺)按壓CPR通氣換氣效果，為CPR奠定了評估療效換算的理論基礎(chǔ)。2003年《中國危重病急救醫(yī)學》登載王麗娟等徒手胸外心臟按壓復蘇的進展一文稱ECPC為張氏ECPC［9］。指出近年張?zhí)炱教岢霭研姆螐吞K劃分為三個階段［9］，第一階段(1960-1980)為傳統(tǒng)胸外心臟按壓(T-CPR)加口對口通氣，提出心泵機制。第二階段(1980～1990年)為標準胸外按壓(S-CPR、ECC)加口對口通氣，以掌根部按壓胸骨中下段，壓幅3.8～5.0 cm，壓頻為80-100次/min。強調(diào)早期配合電除顫，全面否定了心泵機制，推薦胸泵機制。第三階段(1990后)為標準胸外按壓與張氏ECPC相結(jié)合。張氏ECPC不加口對口通氣單獨胸外心(肺)按壓，以全手掌(指)，壓幅為4～6 cm，壓頻50～70(80)次/min(以60～70次/min通氣為佳)具較良好的肺通氣。張氏指出胸外按壓的主要機制為心泵機制，重振心泵學說，舉世首先提出胸外按壓適宜可獲得較良好的肺通氣。

張氏ECPC是舉世首創(chuàng)的徒手高頻人工通氣法，也是舉世首先研創(chuàng)成功的不加口對口通氣單獨胸外按壓能實現(xiàn)有效肺通氣的CPR。為人類提高急救復蘇心性猝死的存活率做出了卓越貢獻。張氏ECPC先后在《醫(yī)藥保健研究新趨勢》《中國臨床醫(yī)學》［11］《中華綜合醫(yī)藥衛(wèi)生研究》［12］《中國危重病急救醫(yī)學》《美國中華現(xiàn)代醫(yī)學雜志》《中國實用醫(yī)藥》［13］等文獻刊載相關(guān)論文26篇。1996～2010年《吉林衛(wèi)生報》《松原日報》《松花江雜志》《松原廣播電視報》等先后發(fā)表9篇關(guān)于贊頌ECPC的報道，1998年《吉林衛(wèi)生報》以題為“國內(nèi)首創(chuàng)胸外肺心同步按壓復蘇法再獲成功-急性心梗急死15 min被救活”稱張氏ECPC為不采用口對口呼吸的最佳新復蘇法。松原電視臺先后兩次錄像，多次播放頌揚這一永載醫(yī)史的新CPR(ECPC)。

3 推薦修訂《指南》不加“口對口”、壓頻采用80次/min

張氏ECPC提出CPR新理念:減少口對口每次通氣量為800～1000 ml;全手掌按壓;深幅4～6 cm的觀點已得到了《國際CPR指南》和ERC《歐州指南》的認同;不加口對口單獨胸外按壓的觀點《指南》已向之靠攏，認識到口對口貽誤按壓，提出現(xiàn)場復蘇如不愿加口對口可單獨胸外按壓，并決定減少口對口通氣，由15:2減到按壓/通氣比為30∶2。目前張氏與《指南》的分歧在于按壓頻率［14］。2005《指南》后2011定壓頻為＞100次/min，近期ERC《歐洲CPR指南》提出壓頻為100～120次/min，認為心率快將會增大心臟博出量，但張氏持有不同的看法:分心搏出量/min=每跳搏出量×頻率。心臟驟停時表面上看100次/min的頻率＞80次/min，似搏出量較大。而胸外按壓的心搏出量主要取決于壓幅深度與舒張期(即按壓松馳期)時限。壓頻80次/min時每壓相對時限略長為0.75 s/2，壓幅相對較深。其松弛期時限相對較長，心腔彈性回縮的舒張過程較為良好，回心血量相對較多，使每分心搏出量較多，彌補了頻率的不足［15，16］。在臨床實踐中，頻率大于100次/min的正常人心功并不優(yōu)于80次/min。心動過速的患者心電易出現(xiàn)缺血性ST-T改變，心率恢復正常時消失。提示心率過快反不利于心搏血功能。筆者認為壓頻過快時，由于每壓時限縮短，想要保持較深的壓幅，慌亂中易出現(xiàn)沖擊按壓的弊病，較易導致副損傷。壓頻為80次/min，每次按壓/松弛比為0.75 s/2/0.75 s/2，壓頻為100次/min時每次按壓/松弛比約為0.225 s/0.375 s(松馳期主要靠胸廓彈性回縮)如每次按壓時限過長，勢必造成松弛時間不足，影響胸廓彈性回縮，減少了回心血量。明顯減少了每次按壓時間，用0.225 s短促的時值想達到5～6 cm深幅按壓，成了一句空話，勢必造成手忙腳亂的淺幅快速按壓。筆者見到某些自負不聽指導的青年專家＞100次/min的快速沖擊壓胸，1例患者肋骨骨折。實際他們多數(shù)用的是淺幅快頻按壓＞100次/min，潮氣量＜150 ml，心每次搏出量低，難以推動血流，鮮有復蘇成功?？梢姍?quán)衡通氣與血流，單獨胸外心(肺)按壓的CPR，壓頻為80次/min時肺通氣效果明顯優(yōu)于100次/min;而兩者人工循環(huán)效果相仿或 80次/min略優(yōu)于 100～120次/min［17，18］。兼顧通氣與血流，筆者認為修訂后的新《指南》單獨胸外心(肺)按壓以全手掌，深幅4～6 cm，壓頻應(yīng)訂為80次/min較為適宜。

在張氏ECPC的啟迪下2000年第一次見到Dr.hallstrom在《新英格蘭醫(yī)學雜志》報道不加“口對口與加口對口胸外按壓對比研究”一文。Dr.Hallstrom不加口對口單獨行胸外按壓CPR觀察研究院前及院內(nèi)心性猝死1040例加口對口與不加口對口復蘇對比研究［19］兩法存活率相仿。由于旁觀者不樂于采用口對口復蘇，他推薦現(xiàn)場復蘇旁觀者采用頻率為100次/min單獨胸外按壓CPR。本文對胸外按壓本身兼有較良好的肺通氣尚缺乏明確認識。由于這一報道出自國外名家，對舉世推廣不加口對口單獨胸外按壓CPR起到了巨大作用。近年國際復蘇默默向ECPC靠攏，2000年《國際復蘇指南》提出改掌根部為全手掌按壓［20，21］并同意一次口對口吹氣量減為700～1000 ml為宜的觀點，2005年《指南》提出吹氣時間縮短;把按壓/通氣比 15∶2 改成 30∶2［20］，開始認識到口對口通氣影響持續(xù)胸外按壓。不利于連續(xù)推動血流。2007年世界名刊《循環(huán)雜志》Circulation先后發(fā)表了Ewy教授等、Iwami教授等、Bohm教授等三篇名家研究報告及SOS-KANTO等在Lancet單獨胸外按壓CPR觀察研究［22］報告。通過大綜病例觀察均推薦不加口對口單獨胸外按壓CPR應(yīng)用于院外現(xiàn)場復蘇。呼吁盡快修改現(xiàn)行《心肺復蘇指南》。2008年1月1日我國醫(yī)師報以一個版面報道了世界復蘇名家的三項研究報告，呼吁現(xiàn)場復蘇應(yīng)用單獨胸外按壓CPR。美國亞立桑那州立大學醫(yī)學院心臟，中心主任EWY教授以修改指南正當時為題闡明:我們已經(jīng)確定復蘇的關(guān)鍵在于良好的灌注壓和血流，而這取決于胸外按壓的質(zhì)量，頻率以及連續(xù)性，他只字沒提按壓本身兼有肺通氣。在醫(yī)師報的同一版面并登載了國內(nèi)急救權(quán)威人士沈洪教授的點評，他說:“心肺復蘇時人工呼吸是否必要”眼下已成為復蘇領(lǐng)域的一個關(guān)注點，問題始于口對口人工呼吸難于被所有救助者接受。心臟驟停時已經(jīng)有氧化血紅蛋白仍可短時間內(nèi)給組織供氧……也有研究認為，僅胸外按壓即可產(chǎn)生350 ml左右的潮氣量，且心臟停博時經(jīng)肺血流明顯減少，故接近正常肺通氣已經(jīng)足以供用［23-25］。良好的胸外按壓可產(chǎn)生350 ml的潮氣量，這一數(shù)據(jù)是張氏早在1990～1992年試驗觀測所得，它是舉世最早研測報道的胸外按壓本身兼有良好肺通氣的佐證。沈洪教授似支持張氏胸外心(肺)按壓具有較良好的肺通氣的觀點。希望他能進一步關(guān)注國內(nèi)對不加“口對口”單獨胸外按壓CPR的研究。不加口對口單獨胸外按壓CPR的壓頻為100次/min，由于肺通氣效果不良，難以實現(xiàn)有效的肺通氣?？梢?，不加口對口單獨胸外按壓CPR的壓頻大于80次/min不適于大于12 min的現(xiàn)場復蘇急救。應(yīng)用時仍必須加用口對口通氣。

心臟病在人類死亡中居首位，心性猝死約占心臟病死亡的1/3，并且約2/3在發(fā)病1 h內(nèi)死于院外［26］，且口對口呼吸復蘇人們不樂于采用，可見研究單獨胸外心(肺)按壓復蘇法對降低心性猝死及人類病死率具有深遠現(xiàn)實意義。

1982年張氏研創(chuàng)不加口對口通氣CPR(ECPC)急救首例心性猝死復活，這是人類復蘇史上第一次應(yīng)用不加口對口單獨胸外按壓CPR的成功。也是人類第一次把仰臥正壓胸徒手高頻人工通氣法應(yīng)用于CPR的新構(gòu)想的成功。不加口對口單獨胸外按壓CPR(張氏ECPC)為現(xiàn)場復蘇樹立了新的里程碑，應(yīng)視為是人類復蘇史上的一次巨大變革和創(chuàng)舉。

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