周宇 陳曦 劉躍洪 劉樹(shù)平 徐巍 謝德 楊靈 汪紅

四肢長(zhǎng)管骨骨折是臨床上最為常見(jiàn)的骨折，多為外傷所引起，隨著AO技術(shù)理念的深入，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已成為治療長(zhǎng)管骨骨折的主要方式，在骨折愈合內(nèi)固定取出后發(fā)生再骨折的情況也不在少數(shù)[1-4]。我院自2006年5月至2009年10月收治12例四肢長(zhǎng)管骨內(nèi)固定術(shù)內(nèi)置物取出后發(fā)生再骨折病例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例，年齡11～35歲，平均年齡27歲，骨折部位及首次內(nèi)固定方式:股骨干骨折4例，其中加壓鋼板3例，帶鎖髓內(nèi)釘1例，肱骨干骨折2例采用普通鋼板，脛骨干骨折3例，其中加壓鋼板2例，帶鎖髓內(nèi)釘1例;尺骨骨折2例為重建鋼板，尺橈骨雙骨折1例為普通鋼板。發(fā)生于原骨折處6例，螺絲釘孔處3例，鋼板邊緣3例。內(nèi)置物取出術(shù)前經(jīng)X線檢查提示骨折均為一期愈合，經(jīng)原手術(shù)切口取出內(nèi)固定，取內(nèi)固定時(shí)間為術(shù)后12～50個(gè)月，平均16.5個(gè)月。再骨折發(fā)生時(shí)間為內(nèi)固定取出術(shù)后12 d～6月，平均3月。

1.2 再骨折發(fā)生原因 本組患者均為外力誘因?qū)е略俟钦?。其中行功能鍛煉時(shí)發(fā)生3例，輕微碰撞4例，摔傷3例，提拿重物2例。

1.3 治療方案 本組12例中，移位不明顯的1例尺骨骨折采用石膏夾板外固定，3例股骨干骨折、2例脛骨干骨折采用帶鎖髓內(nèi)釘植骨內(nèi)固定，其余的采用切開(kāi)復(fù)位，在骨折部位植骨并用加壓鋼板固定。手術(shù)中切除多余骨痂及纖維骨痂、肉芽組織，將硬化骨端盡量咬除，打通閉鎖髓腔。術(shù)后繼續(xù)輔助外固定4～6周，根據(jù)隨訪情況制定功能康復(fù)鍛煉方案。

2 結(jié)果

本組再骨折患者經(jīng)術(shù)后18～32個(gè)月隨訪，X線檢查提示均有明顯骨痂形成，骨折線消失，獲得良好的骨性愈合。4例股骨干骨折患者術(shù)后行外固定制動(dòng)4周，臥床休息2個(gè)月后行功能鍛煉，6個(gè)月后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，伸直0°，屈曲120°。2例肱骨干骨折患者術(shù)后三角巾懸吊1個(gè)月后行功能鍛煉，關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。3例脛骨骨折患者術(shù)后3個(gè)月骨折一期愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好;1例尺骨骨折及1例尺橈骨雙骨折術(shù)后3個(gè)月骨折一期愈合，前臂活動(dòng)功能良好。

3 討論

四肢長(zhǎng)管骨是人體最為常見(jiàn)的骨折，多為暴力性外傷所引起，目前治療長(zhǎng)管骨骨折以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為主。但內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)置物取出后發(fā)生再骨折的情況也多有發(fā)生，分析其原因和以下幾方面有關(guān)。

3.1 內(nèi)固定取出時(shí)間 按鋼板固定的生物力學(xué)研究:骨折一旦充分愈合。尤其在骨骼正常的患者，應(yīng)盡快地去除骨折固定器械，允許日?；顒?dòng)產(chǎn)生的應(yīng)力經(jīng)過(guò)骨骼，并刺激再塑形[5]。臨床骨科醫(yī)師通常以患者術(shù)后復(fù)查X線片作為骨折愈合情況的判斷，在達(dá)到骨折臨床愈合后就可以取出內(nèi)置物。雖然此時(shí)骨折線完全消失，骨痂生長(zhǎng)，但是由于內(nèi)置物對(duì)骨折端血供的影響，骨折愈合時(shí)間可能延長(zhǎng)，骨的愈合并沒(méi)有達(dá)到正常水平，同時(shí)由于內(nèi)置物取出后的骨質(zhì)缺損，一旦有外力因素即可再次引發(fā)骨折。并且由于患者術(shù)后制動(dòng)等因素，導(dǎo)致患肢活動(dòng)減少，肌力出現(xiàn)不平衡，也是造成再骨折的重要原因[6]。AO學(xué)會(huì)建議內(nèi)固定物一般于1～2年取出[7]。王亦璁[8]認(rèn)為，鋼板不應(yīng)在18個(gè)月前取出，否則有發(fā)生再骨折的危險(xiǎn)。本組12例均是在術(shù)后1年后取出內(nèi)置物而發(fā)生再骨折，其中1年后取出為11歲兒童，平均取出內(nèi)置時(shí)間為15月，因此發(fā)生再骨折的危險(xiǎn)性增加。

3.2 生物力學(xué)和組織學(xué)影響 骨折內(nèi)固定術(shù)后由于鋼板的存在，對(duì)骨產(chǎn)生應(yīng)力遮擋作用，使生理負(fù)荷不能通過(guò)鋼板固定部位的骨質(zhì)，減少了對(duì)該部位骨質(zhì)的生理刺激，在鋼板兩端產(chǎn)生了應(yīng)力集中。原鋼板下骨質(zhì)薄，而除鋼板固定面外的其他三面骨質(zhì)厚且堅(jiān)硬，使骨干的力線出現(xiàn)偏軸現(xiàn)象，鋼板兩端的應(yīng)力集中更加明顯，形成了一個(gè)外力的支點(diǎn)效應(yīng)。同時(shí)由于鉆孔處骨的強(qiáng)度明顯減低，末位螺釘處缺乏鋼板的保護(hù)作用，因而在輕度暴力作用下就可能發(fā)生鋼板邊緣經(jīng)螺孔的再骨折[9，10]。AO學(xué)會(huì)推薦使用足夠長(zhǎng)的鋼板，并且鋼板末位螺釘應(yīng)僅穿透一側(cè)皮質(zhì)，此項(xiàng)技術(shù)可緩解該處的應(yīng)力集中[7]。手術(shù)時(shí)需剝離骨膜，但骨膜的完整性對(duì)保護(hù)骨折的穩(wěn)定性極為重要，同時(shí)也有利于膜內(nèi)成骨。對(duì)骨膜的廣泛剝離會(huì)造成骨膜缺損、壞死，可加重骨折端缺血，影響骨折愈合。同時(shí)鋼板的加壓作用造成鋼板下面骨皮質(zhì)減少，局部骨質(zhì)疏松、骨強(qiáng)度下降，內(nèi)置物取出后很容易發(fā)生再骨折[6，11]。陳永強(qiáng)[12]等通過(guò)對(duì)骨組織學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)接骨板內(nèi)固定術(shù)后導(dǎo)致固定段骨內(nèi)膠原纖維排列紊亂和結(jié)構(gòu)破壞，使骨強(qiáng)度減弱，抗壓能力下降，易斷裂。

3.3 預(yù)防再骨折發(fā)生的措施 根據(jù)以上因素，我們認(rèn)為預(yù)防再骨折的發(fā)生應(yīng)從以下幾點(diǎn)進(jìn)行:①初次手術(shù)方式的選擇:長(zhǎng)管骨骨折初次行手術(shù)治療時(shí)，手術(shù)操作應(yīng)輕柔，避免過(guò)度剝離骨膜，盡量減少骨骼組織血供的破壞。鋼板以鎖定鋼板、有限接觸鋼板為主，盡量行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定。對(duì)骨折進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，選用合理的內(nèi)固定器材，并對(duì)較大骨缺損的患者進(jìn)行植骨。②嚴(yán)格把握內(nèi)固定取出時(shí)間:根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)前術(shù)后X線復(fù)查結(jié)果確定骨折是否已完全骨性愈合，評(píng)估再骨折風(fēng)險(xiǎn)。由于在普通X線片鋼板的遮擋，對(duì)骨折線的判斷缺乏一定的準(zhǔn)確性，因此必要時(shí)應(yīng)行CT掃描及三維重建檢查。大部分骨折內(nèi)固定術(shù)后患者可以于1～2年內(nèi)取出，老年患者和不引起臨床癥狀和影響肢體功能的上肢骨折內(nèi)固定可以終生不取，兒童的上肢骨折也應(yīng)于術(shù)后1年左右取出[13]。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)骨折端愈合不良，應(yīng)用取內(nèi)固定術(shù)后避免外傷及重體力活動(dòng)3～6月。③再次手術(shù)方式及內(nèi)置物的選擇:再次內(nèi)固定要求長(zhǎng)于原內(nèi)固定物，交鎖髓內(nèi)釘是再次內(nèi)固定的首選方法，并且為了減少應(yīng)力集中，盡量選取全長(zhǎng)髓內(nèi)釘。若使用鋼板再次固定，螺釘位置需安放于原骨折與現(xiàn)骨折區(qū)間以外的區(qū)域，防止新的應(yīng)力集中點(diǎn)出現(xiàn)在可能已有骨質(zhì)疏松的部位[14]。④內(nèi)固定取出術(shù)后對(duì)患者的再教育:由于大多數(shù)再骨折發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月以?xún)?nèi)[15]，因此必須告知患者內(nèi)固定取出術(shù)后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)性和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其進(jìn)行早期合理的功能鍛煉，定期進(jìn)行X線復(fù)查，以便確定完全恢復(fù)正常的負(fù)重和活動(dòng)的時(shí)間。⑤合理的康復(fù)鍛煉:指導(dǎo)患者早期正確的功能鍛煉方法，改善骨折血循環(huán)情況，但不允許無(wú)限制的活動(dòng)，更要避免強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)，禁止負(fù)重下蹲、起立、提拿重物等，防止再骨折的發(fā)生。趙定麟等[16]認(rèn)為，為預(yù)防再骨折，應(yīng)在拆除鋼板術(shù)后用石膏制動(dòng)3～6周，個(gè)別病例需時(shí)間更長(zhǎng)。⑦針對(duì)老年患者應(yīng)進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防性治療。

4 結(jié)論

綜上，我們認(rèn)為，本組病例出現(xiàn)再骨折的主要原因與手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，內(nèi)固定術(shù)后局部的骨壞死、骨質(zhì)疏松、內(nèi)置物的應(yīng)力遮擋等因素有關(guān)。因此，初次手術(shù)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，把握準(zhǔn)確的內(nèi)固定取出時(shí)機(jī)，適當(dāng)?shù)墓δ芸祻?fù)鍛煉，加強(qiáng)防范再骨折的保護(hù)性意識(shí)是防止再骨折的關(guān)鍵。

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