勞有益 陳哲 韋彩香

Barrett食管(Barrett's esophagus，BE)是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有腸化生或不伴有腸化生，其中伴有腸化生者屬于食管腺癌的癌前病變[1]，約80%的食管原發(fā)性腺癌來自BE癌變，故有效消除Barrett食管是預(yù)防食管腺癌的重要措施。目前，內(nèi)鏡治療BE中較為廣泛應(yīng)用的技術(shù)是APC治療，已證實(shí)能使BE黏膜消除且誘導(dǎo)鱗狀上皮再生，防止其進(jìn)一步發(fā)展為食管腺癌，但部分病例仍會(huì)存在柱狀上皮的殘留及復(fù)發(fā)[2，3]，因此臨床上一直在探尋一個(gè)能減少BE黏膜殘留及復(fù)發(fā)的治療方法。本研究通過NBI引導(dǎo)靶向活檢，準(zhǔn)確獲取BE病灶并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病理，引導(dǎo)內(nèi)鏡下APC治療，BE黏膜殘留及復(fù)發(fā)率低，治療效果好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇本院2008年12月至2011年12月來自本院門診或住院的180例BE患者，均符合內(nèi)鏡及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中伴有重度異型增生患者不納入本研究。治療前臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸骨后灼熱感、胸骨后疼痛、吞咽梗阻感、劍突下灼熱疼痛感、返酸，癥狀有重疊，少部分無癥狀。所有病例隨機(jī)分成A、B兩組各90例，分別記錄患者性別、年齡、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、病理組織學(xué)結(jié)果、治療方法和過程、臨床癥狀好轉(zhuǎn)情況、有無復(fù)發(fā)和癌變。

1.2 器械與設(shè)備 采用Olympus GIF-H260電子內(nèi)鏡及具有NBI功能的CV-260 SL主機(jī)進(jìn)行胃鏡操作，使用山東玉華公司生產(chǎn)的AG9800型及APC導(dǎo)管。

1.3 治療方法 兩組病例均行NBI胃鏡檢查，先通過白光胃鏡下自GEJ開始從下往上仔細(xì)觀察是否發(fā)現(xiàn)食管異常黏膜，后轉(zhuǎn)換NBI模式下再次觀察并進(jìn)行靶向活檢。病理發(fā)現(xiàn)存在柱狀上皮化生診斷為BE，除外癌變、重度異型增生及全身嚴(yán)重疾病者。A組進(jìn)行NBI內(nèi)鏡下APC治療，氬氣流量為2.0 L/min，功率60W，治療時(shí)間約1～3 s/次。內(nèi)鏡進(jìn)入食管后，NBI下尋找病灶及定位，把APC探針經(jīng)活檢鉗孔道伸出鏡身外1 cm，于離開需治療黏膜～3 mm處，以保證氬氣離子體的安全電離和使用，踩下腳踏控制開關(guān)，釋放氬氣的同時(shí)通電，使之電離產(chǎn)生氬激光，燒灼病灶表面黏膜，使其凝固，碳化失活。創(chuàng)面出現(xiàn)白色凝固斑或灰黃色痂，甚至棕黑色。一般以內(nèi)鏡下整個(gè)病灶和所有病灶灼除為止，操作過程中及時(shí)抽吸腔內(nèi)煙霧，避免影響視野和治療的進(jìn)行。術(shù)后當(dāng)日囑偏冷半流質(zhì)飲食，以后無特殊飲食限制，所有患者在治療后均予雷貝拉唑腸溶片20 mg，1次/d口服，連續(xù)治療8周，部分患者8周后繼續(xù)給予雷貝拉唑腸溶片按需癥狀控制治療。B組NBI內(nèi)鏡檢查及病理確診后調(diào)節(jié)飲食方式，單純服與A組相同的藥物。兩組均分別于初始治療后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行NBI胃鏡復(fù)查，調(diào)看以往胃鏡圖片，檢查時(shí)仔細(xì)觀察原病灶處有無BE殘留、復(fù)發(fā)，在殘留病灶處和原部位取活檢，如發(fā)現(xiàn)BE再行APC治療，直至BE黏膜完全消除。內(nèi)鏡檢查、治療、隨訪和病理組織學(xué)檢查均由同一位內(nèi)鏡醫(yī)師和病理醫(yī)師執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 比較兩組治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理組織學(xué)改善情況及A組治療后的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，所有統(tǒng)計(jì)均在SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包中完成，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 A組男36例，女54例，年齡16～72歲，平均年齡(41.6±12.0)歲，內(nèi)鏡表現(xiàn)為長(zhǎng)段型2例，短段型88例，全周型5例，舌型23例，島型62例。輕度異型增生20例，無重度異型增生。B組男30例，女60例，年齡20～70歲，平均年齡(40.4±11.7)歲，內(nèi)鏡表現(xiàn)為長(zhǎng)段型2例，短段型88例，全周型6例，舌型20例，島型64例，輕度異型增生21例，無重度異型增生。兩組在年齡、性別、內(nèi)鏡下病變類型及病理組織學(xué)方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 不良反應(yīng) A組治療后主要不良反應(yīng):32例出現(xiàn)胸骨后疼痛，5例出現(xiàn)食管黏膜下氣腫，6例吞咽不暢，出現(xiàn)不良反應(yīng)占47.8%，經(jīng)抑酸，抗反流和黏膜保護(hù)劑治療，3 d至1周癥狀均能緩解，1～3周后疼痛消失，所有患者均未出現(xiàn)大出血、穿孔和食管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。A、B兩組均未出現(xiàn)服用藥物相關(guān)性不良反應(yīng)。

2.3 治療效果 A組和B組治療后于第3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年分別有78例、82例、85例、86例和72例、79例、84例、85例臨床癥狀消失或明顯緩解，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3個(gè)月復(fù)查，A組治愈76例，復(fù)發(fā)14例，均為長(zhǎng)段型、全周型或多發(fā)島狀病灶者，殘余的BE黏膜全部為島型，征得患者同意，再次行APC治療。B組無一例治愈，病理均仍見有柱狀上皮化生，內(nèi)鏡下表現(xiàn)13例有好轉(zhuǎn)，其余無明顯好轉(zhuǎn)，其中包括所有長(zhǎng)段型或全周型患者。6個(gè)月后復(fù)查，A組治愈83例，復(fù)發(fā)7例，3例長(zhǎng)段型或全周型者仍有殘余的島狀BE黏膜，病理仍見有柱狀上皮化生，征得患者同意，行第三次APC治療。原治愈患者未見復(fù)發(fā)。B組見3例治愈，均為島型者，15例有好轉(zhuǎn)，但病理仍見有柱狀上皮化生。其余患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)，長(zhǎng)段型或全周型患者無一例好轉(zhuǎn)。9個(gè)月后復(fù)查，A組治愈88例，有2例復(fù)發(fā)，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為島型，征得患者同意，繼續(xù)行內(nèi)鏡下APC治療。B組治愈4例，均為島型者，16例有好轉(zhuǎn)，但病理仍見有柱狀上皮化生。其余患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)，長(zhǎng)段型或全周型患者無一例好轉(zhuǎn)。1年后復(fù)查，A組治愈85例，5例復(fù)發(fā)，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為島型，征得患者同意，繼續(xù)行內(nèi)鏡下APC治療，目前仍繼續(xù)隨訪中。治療總有效率為100%，復(fù)發(fā)率為5.6%，未發(fā)現(xiàn)有重度非典型增生和癌變病例。B組治愈5例，內(nèi)鏡下好轉(zhuǎn)16例，但病理仍見有柱狀上皮化生。長(zhǎng)段型或全周型患者無一例好轉(zhuǎn)。發(fā)現(xiàn)重度非典型增生和黏膜內(nèi)癌各1例，均予行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療，目前正在隨訪中。A組較B組的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和病理組織學(xué)均明顯改善，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

自1950年英國(guó)心胸外科醫(yī)生Barrett首次報(bào)道BE以來，眾多學(xué)者對(duì)BE的診斷和治療進(jìn)行了大量研究。大量流行病學(xué)和病理學(xué)研究表明，20世紀(jì)80年代以來，西方國(guó)家和我國(guó)食管腺癌發(fā)病率均呈明顯上升趨勢(shì)，BE癌變過程為:特殊腸化生細(xì)胞(specialized intestinal metaplasia，SIM)→低度異型增生(low grade dysplasia，LGD)→高度異型增生(high grade dysplasia，HGD)→原位癌→浸潤(rùn)期腺癌[4]。這一過程為臨床癌前診斷、癌前治療提供了機(jī)會(huì)。研究顯示，BE患者較正常人群患食管腺癌的危險(xiǎn)性增加了30～50倍[5]，因此早期檢出及嚴(yán)密監(jiān)控和干預(yù)BE這一癌前病變，具有重要臨床意義。目前國(guó)際上有關(guān)BE的指南都推薦對(duì)BE患者實(shí)施定期內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)和隨訪，因此內(nèi)鏡檢查及活檢的準(zhǔn)確性對(duì)BE的早期診斷至關(guān)重要，但普通胃鏡下的活檢往往具有一定的主觀性、經(jīng)驗(yàn)性和隨機(jī)性，胃鏡下診斷與病理組織學(xué)的一致性較差。近年來，隨著窄帶成像技術(shù)(NBI)的發(fā)展，NBI內(nèi)鏡診斷BE及指導(dǎo)內(nèi)鏡下治療為臨床醫(yī)師診斷和治療BE提供了一個(gè)有效的方法。NBI是利用濾光器過濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍(lán)綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜，能夠強(qiáng)調(diào)黏膜下微血管形態(tài)和黏膜表面的微細(xì)結(jié)構(gòu)，具有相當(dāng)于黏膜染色的功效，故被稱為電子染色內(nèi)鏡。

目前BE的內(nèi)鏡治療方法有激光、多極電凝、熱探頭、氫氣凝固(APC)、光動(dòng)力(PDT)、冷凍、內(nèi)鏡下黏膜切除(EMR)等。APC是一種新型的非接觸性電凝技術(shù)，通過電離的氬氣將高頻電能傳導(dǎo)到靶組織表面，使病灶凝固變性，治療深度可控制在0.4 cm左右的黏膜層，因此，出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率低[6]。多項(xiàng)研究顯示 APC治療 BE效果不一:國(guó)外報(bào)道[7]，APC 聯(lián)合 PPI治療 BE39例，隨訪12～48個(gè)月，內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)率及組織學(xué)復(fù)發(fā)率在第1、12、24個(gè)月時(shí)分別為30%、44%、57%和54%、60%、57%。國(guó)內(nèi)研究顯示[8]，APC 治療后1年時(shí)間的隨訪中有17.4%的BE復(fù)發(fā)現(xiàn)象。因此，需要探尋一個(gè)穩(wěn)定的能減少BE黏膜殘留及復(fù)發(fā)的治療方法。本研究通過NBI內(nèi)鏡下APC治療90例BE患者，利用NBI提高BE的檢出率，并準(zhǔn)確定位下灼除BE黏膜，可明顯減少1次治療殘留病灶，提高APC治療的準(zhǔn)確性、徹底性，減少殘留和復(fù)發(fā)。經(jīng)過跟蹤隨訪及與90例單純藥物治療的對(duì)照研究，結(jié)果顯示NBI內(nèi)鏡下APC治療BE療效顯著，可明顯改善BE患者的內(nèi)鏡下BE黏膜及消除化生的柱狀上皮，治療總有效率高(100%)，1年后復(fù)發(fā)率低(5.6%)，無1例出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，NBI內(nèi)鏡下APC治療療效顯著，患者創(chuàng)傷小，依從性好，并發(fā)癥少，又不出現(xiàn)粘連反應(yīng)，1次治療面積大，是BE有效、安全、簡(jiǎn)便的一種治療方法。但因APC治療深度及范圍不如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)，因此當(dāng)病理顯示有重度不典型增生或黏膜內(nèi)癌時(shí)，建議行EMR治療，本研究單純藥物治療組隨訪1年后發(fā)現(xiàn)有重度不典型一例及黏膜內(nèi)癌一例，均予行EMR治療，目前正在隨訪中。

鄒多武[9]研究顯示強(qiáng)力抑酸可部分逆轉(zhuǎn)BE上皮，減低其增殖分化能力，降低不典型增生及癌變的發(fā)生率。在本組研究中，單純藥物治療即PPI酌情加用動(dòng)力劑及胃黏膜保護(hù)劑，有少量患者可能使BE逆轉(zhuǎn)，但對(duì)全周型或長(zhǎng)段型患者無效，總體來說，患者內(nèi)鏡下食管黏膜改善率及病理組織學(xué)改善率極低。NBI內(nèi)鏡下APC治療后仍需合理服用質(zhì)子泵抑制劑，酌情服用促動(dòng)力劑和胃黏膜保護(hù)劑，合理持續(xù)的藥物治療能減少BE復(fù)發(fā)，并誘導(dǎo)鱗狀上皮再生。

臨床上，在對(duì)BE患者的長(zhǎng)期追蹤監(jiān)測(cè)過程中，往往因各種原因?qū)е虏±魇Ш芏?。有?bào)道[10]顯示9年期間堅(jiān)持追蹤監(jiān)測(cè)的例數(shù)僅占42%。因此如能對(duì)BE進(jìn)行早期有效治療，治愈疾病，減少癌變機(jī)率，便可減少需要復(fù)檢的患者或者相對(duì)延長(zhǎng)患者復(fù)檢的時(shí)間和次數(shù)。NBI內(nèi)鏡下APC治療BE一次性消除率高，柱狀上皮殘留及復(fù)發(fā)率低，是一種安全、有效治療BE的內(nèi)鏡治療方法，短期療效確切，但因隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效尚需要更長(zhǎng)時(shí)間的追蹤監(jiān)測(cè)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).Barrett食管診治共識(shí)(修訂版2011年6月重慶).胃腸病學(xué)，2011，16(8):485-486.

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