段敏

阿托品是救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常用藥物，正確使用阿托品，使其劑量達(dá)到最佳治療效果，即“阿托品化”是搶救中毒患者成功的關(guān)鍵，但使用不當(dāng)可引起患者反應(yīng)低下，過量、中毒、反跳等多種表現(xiàn)，現(xiàn)將貴州省安順市人民醫(yī)院2010年3月至2013年4月口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒15例，在搶救中使用阿托品的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 本組15例，男3例，女10例，年齡15～65歲，平均年齡42歲。均為口服中毒，服毒量10～200 ml，中毒時(shí)間最短為30 min，最長 10 h。

1.2 輕度中毒 5例，臨床表現(xiàn)是頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、惡心、嘔吐、流涎、多汗、食欲減退和瞳孔縮小;中度中毒:8例，除上述癥狀外，尚有肌纖維顫動(dòng);重度中毒:2例，昏迷、肺水腫、呼吸衰竭、心肌、肝、腎功能、損害。

1.3 治療效果 13例治愈，2例死亡，住院時(shí)間最短2 d，最長25 d。

2 急救方法

2.1 去除毒物，立即將患者撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，清除皮膚和衣物的毒物，凡8 h以內(nèi)入院者一律徹底洗胃，以清水洗胃為宜。也可用1∶5000高錳酸鉀溶液反復(fù)洗胃，直至洗出液清亮、無味為止。

2.2 解毒劑的應(yīng)用，阿托品和解磷定，在洗胃的同時(shí)，迅速開放靜脈通道，定時(shí)靜推阿托品，輕度中毒2～4 mg，每隔10～30 min重復(fù)使用。中度中毒5～10 mg，重度中毒10～20 mg，每隔10～30 min重復(fù)使用，同時(shí)應(yīng)用解磷定，2 g解磷定加入50%GS500 ml溶液中靜滴，30滴/min。

2.3 5例昏迷患者伴呼吸衰竭，肺水腫，行氣管插管，給呼吸機(jī)支持治療。

3 護(hù)理措施

3.1 催吐及洗胃，及時(shí)清洗皮膚更換清潔衣褲，保持皮膚清潔。

3.2 頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物及分泌物吸入呼吸道引起窒息。

3.3 根據(jù)醫(yī)囑給予解毒劑，按時(shí)靜推阿托品，密切觀察病情變化，注意“阿托品化”和“阿托品中毒”的區(qū)分。

3.4 保持胃黏膜，飲食從流質(zhì)過渡到普食。

3.5 護(hù)腦，防止腦水腫，頭部亞低溫治療，保護(hù)腦細(xì)胞。

3.6 使用呼吸機(jī)時(shí)，及時(shí)傾倒集水杯的冷凝水，防止管道扭曲、打折，及時(shí)吸痰，加強(qiáng)翻身、拍背、保護(hù)呼吸道通暢。

3.7 心理護(hù)理:由于口服中毒存在心理抑郁，情緒不穩(wěn)，氣管插管不適等時(shí)，往往不配合醫(yī)生治療，甚至拒絕治療，應(yīng)作好心理護(hù)理，應(yīng)勸導(dǎo)樹立正確的人生觀，正確對(duì)待人世的煩惱，珍惜生命。

4 體會(huì)

4.1 早期足量使用阿托品及復(fù)能劑，盡快達(dá)到阿托品化，阿托品化五大表現(xiàn):一大(瞳孔散大)，二干(口干、皮膚干燥)，三紅(顏面潮紅)，四快(心率增快，90～100次/min)，五消失(肺部羅音消失)，其中瞳孔大小，皮膚干燥程度在阿托品達(dá)到一定量時(shí)不再隨其用量增加而變化，但心率、體溫、意識(shí)狀態(tài)則隨阿托品的大小變化較大，有時(shí)觀察患者一些特殊體征也有意義，如顏面及胸、背部出汗，表示阿托品用量不足，如作者護(hù)理的2例患者，額頭和胸、背部出汗，綜合其他臨床指標(biāo)，說明阿托品用量不足，加大阿托品用量或間隔時(shí)間縮短。

4.2 阿托品中毒，阿托品化的掌握原則①詳細(xì)了解病史，仔細(xì)觀察體征變化。②不可單憑1～2項(xiàng)指標(biāo)確定，需綜合分析，同時(shí)注意個(gè)體差異和用藥階段差異。③掌握阿托品使用不足，過量、中毒表現(xiàn)，尤其阿托品中毒表現(xiàn):是指瞳孔明顯擴(kuò)大，視力模糊、煩燥不安、抽搐、昏迷和尿潴留。④了解患者是否合并其他疾患。

4.3 注意阿托品化后，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的反跳，其原因:①藥物的再吸收，一般是洗胃不徹底或被污染的皮膚、衣物未及時(shí)清洗干凈和更換所致。②阿托品停用過早或減量過快。③輸入大量葡萄糖液，血液中阿托品濃度被稀釋。④機(jī)體功能障礙，如腦水腫，嚴(yán)重心律紊亂，酸堿平衡失調(diào)均可能導(dǎo)致反跳，因此，在搶救過程中，要嚴(yán)密觀察病情，如出現(xiàn)面色由紅轉(zhuǎn)白，瞳孔縮小、皮膚微汗、精神萎靡、輕咳、胸悶、氣短、肺部羅音、血壓升高、肌束震顫等，均為復(fù)收，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，再度快速阿托品化。

4.4 阿托品反應(yīng)低下，在阿托品應(yīng)用過程中，患者意識(shí)障礙不見好轉(zhuǎn)或反而加重，顏面無潮紅而其他阿托品化指征具備者稱為阿托品反應(yīng)低下，多見于腦水腫、酸中毒、循環(huán)血容量不足、缺氧等，作者護(hù)理的3例患者，顏面無潮紅、無躁動(dòng)、譫忘等表現(xiàn)，但已達(dá)到阿托品化。所以對(duì)于阿托品化的指標(biāo)應(yīng)綜合、動(dòng)態(tài)地判定，而不應(yīng)機(jī)械地評(píng)價(jià)。

5 討論

阿托品被廣泛應(yīng)用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治它與乙酰膽堿競爭能受體［1］。對(duì)抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的M樣癥狀和中樞抑制癥狀。但它只是生理拮抗劑，并非有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者的特異性解毒劑。在非有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者，阿托品中毒劑量為5 mg，一次使用阿托品10 mg可出現(xiàn)明顯中樞中毒癥狀，出現(xiàn)譫妄和昏迷。成為阿托品的最低致死量80～130 mg［2］。嚴(yán)重阿托品中毒可導(dǎo)致腦水腫和呼吸抑制，還可導(dǎo)致呼吸肌麻痹［3］。有資料表明由阿托品使用不當(dāng)導(dǎo)致死亡可占有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡總數(shù)的60%［4］。

［1］ 周秀華主編．急危重癥護(hù)理學(xué)．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:151．

［2］ 楊寶峰．藥理學(xué)．第六版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:77-79．

［3］ 邱澤武，田英平，牛文凱，等．農(nóng)藥中毒診治中42例阿托品中毒致呼吸機(jī)麻痹的分析．中國急救醫(yī)學(xué)，2005，25(3):183-185．

［4］ 趙德祿．復(fù)能劑在救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的重要作用．中華內(nèi)科雜志，1994，33:417-419．