高喜琴

川崎病(Kawasaki disease，KD)是一種好發(fā)于兒童的非特異性全身血管炎癥，冠狀動脈瘤(CAA)是其最嚴重的并發(fā)癥，易導(dǎo)致心肌梗死甚至猝死，已取代風(fēng)濕熱成為兒童后天性心臟病的主要病因［1］。KD主要依靠臨床診斷，但患兒的臨床癥狀及體征并非同時出現(xiàn)，所以對患兒臨床癥狀和體征的密切觀察顯得尤為重要，因此，提高對KD認識能力，對KD的及時診斷和治療有重要意義。為此，我們對52例KD護理臨床資料進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2010年1月至2012年6月本院收治的川崎病(KD)及不完全KD(iKD)患兒52例(病例的選擇符合日本KD委員會2005年發(fā)布的關(guān)于KD診斷的第5次修訂案，以及2004年AAP及AHA聯(lián)合制定的不完全KD的診斷治療指南標(biāo)準［2-5］)，其中男34例，女18例，男女之比為1.9∶1，年齡最小2個月，最大9歲，平均(1.9±1.6)歲，其中≤1歲17例(32.7%)，≤3歲43例(82.7%)。

1.2 方法 對住院患兒詳細詢問病史及各臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的時間，并對治療及護理前后各臨床表現(xiàn)的變化密切觀察;對診斷KD患兒均在醫(yī)生指導(dǎo)下給予口服腸溶阿司匹林、靜滴大劑量丙種球蛋白及對癥、支持、抗凝等治療。

1.3 對臨床表現(xiàn)的觀察及護理 ①發(fā)熱≥5 d 52例(100%)，對發(fā)熱患兒密切監(jiān)測體溫，并認真記錄，使用物理降溫為最好的降溫方法，包括使用冰枕、溫水擦拭等方法降溫，必要時可給予適量退熱藥物，切忌用激素降溫。②雙側(cè)眼球結(jié)膜充血44例(84.6%)，系雙側(cè)眼球結(jié)膜非滲出性或非化膿性充血，不伴疼痛和畏光，無水腫或角膜潰瘍，多為一過性，一般1～2 d消失。對眼的護理可使用棉簽沾取生理鹽水擦拭眼部，不可用手或不潔毛巾等擦拭眼部。③口唇和口腔改變(口唇紅、皸裂、楊梅舌、彌漫性口腔及咽部黏膜充血)46例 (88.5%)，口腔護理2次/d，操作宜輕。④四肢末端改變(急性期手足硬性水腫、掌柘紅斑，恢復(fù)期指(趾)端鞘樣脫皮)45例(86.5%)，脫皮時間在5 d～18 d，一般為手足硬性水腫消退后1～2 d即開始脫皮。⑤頸部淋巴結(jié)腫大41例(78.8%)，多為單側(cè)無痛性，直徑＞1.5 mm，最大為3.5 mm，不伴紅腫及波動感。⑥皮疹39例(75.0%)，皮疹呈多形性，可為斑丘疹、麻疹樣皮疹、猩紅熱樣紅斑等，但無皰疹樣皮疹，皮疹可出現(xiàn)于病程中的任何時期。⑦其他:肛周潮紅，脫屑、脫皮32例(61.5%)，對肛周潮紅明顯者可溫水清洗并涂紫草油以防感染。卡斑陽性9例(17.3%)，冠狀動脈受累23例(44.2%)，巨大冠狀動脈瘤(CAA)2例(3.8%)，其中1例為3歲女孩，2年前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷KD，入院時心電圖可見異常Q波，超聲心動圖示巨大冠狀動脈瘤，家長放棄治療，隨訪1個月后死亡;另1例為2個月男孩，在當(dāng)?shù)匕窗l(fā)熱待查治療8 d，曾予激素治療。

1.4 心臟并發(fā)癥的護理 冠狀動脈瘤為川崎病嚴重并發(fā)癥，在護理工作中對并發(fā)癥的及時發(fā)現(xiàn)并告知醫(yī)生及時處理顯得尤為重要。急性期患兒絕對臥床休息，床邊心電監(jiān)護，注意是否有異常Q波，密切觀察患兒是否有呼吸困難、心悸、胸悶、出汗或煩躁不安等癥狀。有1例患兒正是在監(jiān)護的過程中發(fā)現(xiàn)異常Q波，并呈動態(tài)改變，及時告知醫(yī)生并做進一步檢查發(fā)現(xiàn)為冠狀動脈瘤。

1.5 藥物治療的觀察護理 川崎病需靜滴大劑量丙種球蛋白以預(yù)防冠狀動脈瘤，丙種球蛋白為血制品，使用前應(yīng)認真檢查質(zhì)量，開啟后不宜放置太久，注射時只能用5%葡萄糖液或藥廠配帶的液體稀釋后單獨靜脈滴注。輸注時應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作原則，控制好輸液速度，用輸液泵控制速度最好，輸注時間應(yīng)＞12 h，輸注過快會出現(xiàn)急性心衰并增加輸液反應(yīng)的風(fēng)險。

2 結(jié)果

52例川崎病患兒經(jīng)過積極護理服務(wù)和配合醫(yī)生實施治療后均康復(fù)出院。有1例患兒在護理過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時做進一步檢查發(fā)現(xiàn)為冠狀動脈瘤。無一例患兒出現(xiàn)皮膚黏膜破損、感染等情況，無一例患兒出現(xiàn)輸液反應(yīng)。

3 討論

川崎病是兒科較為常見的風(fēng)濕性疾病，冠狀動脈瘤是其嚴重的心血管并發(fā)癥，給患兒造成嚴重的損害，對冠狀動脈瘤的早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，對其預(yù)后有重要意義。川崎病的診斷標(biāo)準雖幾經(jīng)修訂，但仍以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，并除外猩紅熱、藥物過敏綜合征、Stevens Johnson綜合征、中毒性休克綜合征、腺病毒感染、EB病毒感染等發(fā)熱性疾?。?］，因此，護士在臨床工作中，要嚴密觀察患兒的各種臨床表現(xiàn)及發(fā)生冠脈病變的主要高危因素，對川崎病的及時診斷與治療很有幫助。目前中國川崎病患兒發(fā)生冠脈病變的主要高危因素為發(fā)病年齡≤1歲、男性、WBC ＞20×109/L、CRP＞100 mg/L、發(fā)熱天數(shù) ＞10 d、丙種球蛋白使用時發(fā)病時間＞10 d［6］，對此類患兒要倍加重視，冠狀動脈瘤出現(xiàn)心肌梗死多在休息安靜或睡眠中突然發(fā)生，常表現(xiàn)為休克、強烈哭叫、胸痛及腹痛、嘔吐等消化道癥狀，嬰幼兒主訴胸痛者少(可能與年齡有關(guān))，亦可表現(xiàn)呼吸困難、心力衰竭及心律失常;無癥狀者占較大比例，此為川崎病并發(fā)心肌梗死的特征，也是我們護理工作中的重點和難點，巨大動脈瘤(內(nèi)徑＞8 mm)易發(fā)生血栓，大塊血栓可伴有心肌梗死或閉塞，對有血栓的患兒，應(yīng)遵醫(yī)囑給予低分子肝素聯(lián)合阿司匹林溶栓及抗凝治療，護理上我們要求患兒嚴格臥床，保持安靜，切勿劇烈活動和哭鬧，溶栓及抗凝治療的不良反應(yīng)是出血，在治療期間須嚴密監(jiān)測生命體征、SpO2、中心靜脈壓、尿量、凝血功能指標(biāo)［7］，并注意觀察皮膚、黏膜、牙齦等部位有無出血，有無血尿、黑便等并發(fā)癥。對川崎病患兒的護理，不僅要對臨床表現(xiàn)細致觀察，對患兒及家屬的心理變化也要及時了解，有研究顯示［8］，對合并冠狀動脈病變患兒及家屬的心理變化進行評估并在護理過程中因人而異地給予心理疏導(dǎo)，避免其消極心理狀況對疾病治療與康復(fù)產(chǎn)生的負面影響等有著積極意義。總之，護士在護理工作中，對KD患兒的各種癥狀和體征及并發(fā)癥細致觀察，給予有針對性優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，是縮短病程、提高治愈率、減少并發(fā)癥的有效方法。

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［6］趙麗麗，王一彪，索琳.中國川崎病患兒并發(fā)冠狀動脈病變高危因素的Meta分析.中華兒科雜志，2011，49(4):59-467.

［7］李蓮葉，曲斌.兒童心臟創(chuàng)傷的急救護理.中華兒科雜志，2011，46(10):1015-1016.

［8］劉雯，盧惠娟，胡雁，等.急性心肌梗死患者患病早期真實體驗的質(zhì)性研究.中華護理雜志，2011，46(4):343-346.