楊國榮

對具有膽總管探查指征的患者，傳統(tǒng)術式是行膽總管切開探查取石并T管引流，該術式的操作復雜，患者住院時間長、醫(yī)療費用高、手術并發(fā)癥多。本院應用開腹膽囊切除經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石術，免置T管，療效較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年～2012年在本院行開腹膽囊切除經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石22例，其中男10例，女12例;年齡46～65歲，平均(50.26±2.63)歲。術前均有反復腹痛的病史，B超和磁共振胰膽管造影(MRCP)示全部患者有膽囊結(jié)石及膽總管擴張或膽總管結(jié)石，其中17例有膽總管結(jié)石，5例膽總管擴張，膽總管直徑在0.8～1.6 cm。入院時黃疸者4例，合并糖尿病3例，冠心病2例。全部患者無肝、腎、心、肺功能不全，肝、腎功、血常規(guī)正常，血清膽紅素、血清堿性磷酸酶大于正常值6例。本組患者全部為擇期手術，22例患者均于術中證實術前的膽囊結(jié)石，其中4例膽囊管頸部結(jié)石嵌頓，2例膽囊萎縮。

1.2 手術方法 取右側(cè)腹經(jīng)腹直肌切口，長度為6～12 cm，術中常規(guī)順逆結(jié)合切除膽囊，游離膽囊三角，不切斷膽囊管，供牽引用;若膽囊管壁較厚或管徑較細，則保留膽囊管長約10 mm，切斷后先不結(jié)扎，等距離三針時縫合邊緣供牽引用，膽道探子緩緩擴張，使其直徑為4～5 mm。用纖維膽道鏡(O-lympus CHF-T20)經(jīng)膽囊管切口進入膽道，首先探查肝總管，以了解左右肝管有無結(jié)石，再探查膽總管及乳頭部。使用取石鉗或取石網(wǎng)籃取石，盡量整塊取出，若結(jié)石較大可以夾碎后取出或套取，若結(jié)石過大時不宜強行從膽囊管拖出，以免膽總管與膽囊管撕裂，可切開1～3 mm膽總管壁，緩慢拉出結(jié)石。用F8～F10的橡皮導尿管經(jīng)膽囊管伸入膽總管下端探查并試探通過乳頭向?qū)蚬軆?nèi)注入生理鹽水，若無返流至膽囊管內(nèi)，表明導尿管進入十二指腸。對不易套取的小結(jié)石，若Oddi括約肌無狹窄也可經(jīng)乳頭部推入十二指腸腔內(nèi)，取石后應徹底檢查確保無結(jié)石殘留，然后用無創(chuàng)傷縫針及5-0可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合已切開的交匯處膽總管壁，盡可能避免全層縫合，以防針孔膽汁滲漏及線結(jié)可能進入膽總管內(nèi)成為結(jié)石核心，最后結(jié)扎及縫扎膽囊管殘端。

2 結(jié)果

開腹經(jīng)膽囊管行術中膽道鏡膽管探查術共22例，其中發(fā)現(xiàn)結(jié)石17例，經(jīng)膽囊管膽道鏡取石14例，膽囊管/膽總管交匯處膽管壁切開者3例，結(jié)石全部清除。探查陰性者5例，包括膽囊結(jié)石合并膽總管擴張3例，慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石各1例，考慮可能已自行排石。22例患者膽總管均不同程度的擴張，內(nèi)徑為8～16 mm。結(jié)石直徑均小于10 mm，其中小于5 mm者占結(jié)石總數(shù)的52.97%(9/17)，結(jié)石數(shù)1～5枚。術后未出現(xiàn)膽漏、發(fā)熱、黃疸及胰腺炎等并發(fā)癥，平均住院10 d。

3 討論

膽總管結(jié)石有很多術式，傳統(tǒng)的開腹膽管探查術，近年來正被腹腔境下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(laparoscopic trans-cysticcommon bill duet exploration，LCBDE)逐步取代，腹腔境下經(jīng)膽囊管膽總管探查術雖有微創(chuàng)優(yōu)勢，同時又存在操作相對復雜和醫(yī)療設備昂貴的缺點，不利于在基層醫(yī)院普及應用，并非所有膽管結(jié)石均適合腹腔境下經(jīng)膽囊管膽總管探查術，開展腹腔境下經(jīng)膽囊管膽總管探查術也應當客觀地結(jié)合各級醫(yī)院自身的設備條件、技術和影像學資料。腹腔鏡、內(nèi)鏡也已成為治療膽總管結(jié)石的有效可靠技術［1］，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術+腹腔鏡膽囊切除術和腹腔境下經(jīng)膽囊管膽總管探查術+腹腔鏡膽囊切除術是目前膽總管結(jié)石治療較為成熟的技術［2］，但禁忌證較多，一旦結(jié)石過多或過大且合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽總管過細或扭曲、脆弱，術后有可能發(fā)生T管置入、膽瘺、膽管狹窄、黏膜傷后出血、膽管感染、胰腺炎等并發(fā)癥，同時也可破壞 oddi氏括約肌功能，因此一直存在爭議，使手術的普及受到了一定的限制，如幽門梗阻、十二指腸潰瘍、胃底靜脈曲張均是禁忌證。相比之下，開腹術不但避免了膽管取石后T管的放置，消除膽瘺的發(fā)生［3］，風險小、痛苦小，更適合在基層醫(yī)院開展，具有一定的臨床實用意義。傳統(tǒng)的膽管手術危險較大，管壁易缺血壞死，愈合不良易致術后并發(fā)膽瘺、膽管狹窄等并發(fā)癥。在經(jīng)膽道鏡行膽囊管膽總管探查和取石術中應注意:管壁不能強制用力擴張，可能撕脫或撕裂致膽總管的組織直接損傷［4］;膽囊管的扭曲、變異;手術暴露一定要清晰，如有損傷應及時處理，如不能完成一期縫合，應進行個體化的 T管留置;如術中探查患者有嚴重的炎癥狹窄和腫瘤病變宜改行相應的手術處理;盡管手術順利，術后仍需要認真觀察和護理，以防止近期術后并發(fā)癥的發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療;術前對擇期患者H．Pylori感染胃炎和食道炎應進行常規(guī)根除性治療，以消除術后相關的感染癥狀，促進康復［5］。

文獻報道，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽管結(jié)石者占6.0～19.5%，并隨患者年齡增長而增高［6］。繼發(fā)性膽管結(jié)石目前主要采用外科手術治療，即在切除膽囊后常規(guī)行膽管探查取石?；颊呷缦祮蝹€大結(jié)石或結(jié)石嵌頓與膽囊管炎性狹窄，則病變多局限于膽囊，常不需行膽管探查［7］。在部分患者，由于膽囊炎癥發(fā)作及間歇性排石刺激引起Oddi括約肌痙攣或膽管堵塞，使膽總管及膽囊內(nèi)壓增高，導致膽總管及膽囊管代償性擴張。由于膽囊管擴張，膽囊內(nèi)結(jié)石更易于排入膽管［8］。經(jīng)膽囊管探查取石的適應證:經(jīng)膽囊管探查取石適用于膽囊結(jié)石合并膽囊管及膽總管擴張的繼發(fā)性膽管結(jié)石患者，影像學檢查陽性發(fā)現(xiàn)及術中捫及結(jié)石是探查取石的必要條件。術中如發(fā)現(xiàn)膽總管明顯擴張，嚴重炎癥及膽總管下段狹窄，以及術中切除膽囊后開放膽囊管，發(fā)現(xiàn)膽囊管內(nèi)流出膽管內(nèi)膽汁黏稠或內(nèi)有沉渣，應行經(jīng)膽囊管常規(guī)取石及膽管探查并進行相應的病因治療。術中注意重點對擬行經(jīng)膽囊管探查取石的患者，膽囊管殘端不應留的過短，至少1.0 cm以上，以避免殘端撕裂波及膽總管［9］。探查時應先用器械適當擴張膽囊管，探查后結(jié)扎膽囊管要牢靠，最好縫扎膽囊管。探查時應注意殘留膽囊管內(nèi)有無結(jié)石，盡量勿將結(jié)石推入膽總管。探查中要求動作輕柔，避免強力通過造成膽管損傷。對膽總管較大結(jié)石和膽總管下段嵌頓結(jié)石可逐塊取出，術中判斷膽總管下段通暢的標志:通過膽道鏡注入生理鹽水，可以觀察到生理鹽水通過十二指腸乳頭進入十二指腸，或者十二指腸內(nèi)捫及膽道探條，導尿管順利到達十二指腸，注入生理鹽水不發(fā)生逆流［10］。

有文獻報道，傳統(tǒng)的膽囊切除加膽總管探查引流的死亡率為2.5%［11］。術后膽汁丟失易造成電解質(zhì)的紊亂，一般在術后14 d拔除T形管，患者的住院時間長。經(jīng)膽囊管膽總管探查取石適用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者。有如下優(yōu)點:①避免了膽總管切開及 T形管引流，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生。本組22例患者均未置T形管，術后恢復良好。與傳統(tǒng)膽管探查比較，經(jīng)膽囊管探查取石廢除了T形管引流，使患者免除了留置T形管的痛苦與不便，避免了由于膽汁丟失所造成的消化功能障礙及水、電解質(zhì)紊亂，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院天數(shù)，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。②降低了膽道殘石的發(fā)生。B超及CT、MRI對膽總管下段結(jié)石的診斷有一定的局限性，經(jīng)膽道鏡行膽囊管探查彌補影像檢查的不足，消除了結(jié)石殘留的后果。

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［10］ 蔡國民．膽總管探查術的臨床體會．中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4(18):57-58.

［11］ 胡偉能，童建華．經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石的治療體會．外科理論與實踐，2002，7(4):318-319.