李永宇 韓紅梅

·短篇論著·

肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎臨床特點分析

李永宇 韓紅梅

目的 探討延邊地區(qū)肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)臨床特點。方法 回顧性分析延邊大學附屬醫(yī)院2008 年1月～2012 年12 月在本院住院的198 例肝硬化并發(fā)SBP 患者臨床資料。結(jié)果 發(fā)熱77例(38.9%), 腹膜刺激征101例(51.0%), 壓痛20例(10.1%), 血白細胞高102例(51.5%), 血中性粒細胞百分比高165例(83.3%)；腹水培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌3例(3/5), 腹水細菌培養(yǎng)陽性率3.68%；并發(fā)肝性腦病39例, 電解質(zhì)紊亂36例, 上消化道出血29例, 肝腎綜合征25例；治愈者 126例(63.6%),好轉(zhuǎn)26例(13.1%), 死亡32例(16.2%), 死于肝腎綜合征11例(34.4%), 上消化道出血10例(31.2%), 肝性腦病8例(25%), 感染性休克3例(9.4%), 14例自動出院。結(jié)論 臨床表現(xiàn)多不典型, 血中性粒細胞百分比升高較多見, 診斷需靠腹水檢查；治療藥物首選第三代頭孢菌素, 療程為7～14 d, 同時給予保肝, 輸白蛋白或輸血漿, 利尿, 必要時行腹腔沖洗術(shù)及腹腔內(nèi)注入消炎藥物。

肝硬化；自發(fā)性腹膜炎；臨床分析

自發(fā)性腹膜炎(自發(fā)性細菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis,SBP) 是指肝硬化患者腹腔內(nèi)無臟器穿孔的腹膜急性細菌性感染, 是終末期肝病的常見而又嚴重的并發(fā)癥, 臨床上應盡早預防、早期診斷、早治療, 以降低肝腎綜合征、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本文分析了肝硬化并發(fā)SBP患者的臨床特點、治療及預后情況, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料與診斷標準 收集本院2008 年1 月～2012 年12 月住院的肝硬化并發(fā)SBP 患者198 例, 其中男113例, 女85 例, 年齡23～79 歲。其中乙型肝炎肝硬化87 例, 丙型肝炎肝硬化69例, 酒精性肝硬化26例, 乙型合并丙型肝炎肝硬化5例, 原發(fā)性膽汁性肝硬化2 例, 肝豆狀核變性1例,自身免疫性肝硬化1例, 隱源性肝硬化13 例。Child-PughA級13例, B 級75例, C 級110例。病程為1周～20年。肝硬化的診斷標準參照2010年中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會修定的肝硬化的診斷標準［1］。自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷標準［2］：①具有腹腔內(nèi)感染的癥狀和體征, 發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛和反跳痛；②腹水細菌培養(yǎng)陽性；③腹水多形核白細胞(PMN)計數(shù)＞0.25×109/L, ；④排除繼發(fā)性感染。排除標準：伴有HIV 感染者；伴有肝癌者；伴有原發(fā)性心肺疾病者。

1.2 方法 記錄198例患者的臨床癥狀、體征、血常規(guī)、腹水常規(guī)及腹水培養(yǎng), 并發(fā)癥, 病情轉(zhuǎn)歸、出院或在院死亡為截止點。統(tǒng)計學方法應用IBM SPSS 19.0軟件進行分析,計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.3 治療 參照2006年英國肝硬化腹水的治療指南［3］,在腹水一般治療基礎(chǔ)上, 給予保肝、抗感染、輸血漿或輸白蛋白、利尿、支持治療(乙型肝炎肝硬化患者給予抗病毒治療)。確診SBP后先按經(jīng)驗性治療, 多選用第三代頭孢菌素或聯(lián)合第三代喹諾酮類抗菌藥物,如腹水白細胞數(shù)＞10×109/L, 行腹腔沖洗術(shù), 待腹水細菌培養(yǎng)結(jié)果回報后選擇相應敏感抗菌藥物, 療程為7～14 d。198例中9例腹水白細胞數(shù)＞10×109/L,給予腹腔沖洗術(shù)；2例腹水膿球陽性, 2+和3+, 行腹腔沖洗術(shù),聯(lián)合甲硝唑注射液注入腹腔內(nèi)治療。

1.4 療效判定 治愈：腹膜炎癥狀與體征消失, 腹水減少或腹水細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性, 腹水WBC＜0.3×109/L, PMN＜0.25×109/L；好轉(zhuǎn)：癥狀與體征減輕, 無發(fā)熱或體溫下降, 腹水WBC＜0.5×109/L, PMN＜0.25×109/L；無效：癥狀體征無改善或加重, 肝功能加重或肝腎綜合征并發(fā)或加重, 腹水白細胞與PMN不降或升高, 腹水細菌培養(yǎng)陽性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點 198例肝硬化并發(fā)SBP患者中發(fā)熱77 例(38.9%), 腹痛111 例(56.1%), 腹部壓痛20例(10.1%), 腹膜刺激征101例(51.0%), 僅腹脹而利尿效果差87 例(43.9%)。同時有發(fā)熱、腹痛、腹膜刺激征54例(27.3%), 移動性濁音陽性147 例(74.2%)。

2.2 其他肝硬化并發(fā)癥 肝性腦病39 例(19.7%), 電解質(zhì)紊亂36例(18.2%), 上消化道出血29例(14.6%), 肝腎綜合征25例(12.6%), 感染性休克3例(1.52%)。

2.3 實驗室檢查 血常規(guī)示白細胞總數(shù)達10×109/L以上者102例(51.5%), 平均(17.72±9.91)×109/L, 血中性粒細胞百分比達70%以上者165例(83.3%), 平均(81.19±9.91)%。136例患者行腹水細菌培養(yǎng)及藥敏試驗, 結(jié)果細菌陽性者5例(3.68%), 其中大腸埃希菌3例, 金黃色葡萄球菌1例, 肺炎克雷伯桿菌1 例, 其中3例藥物敏感試驗對第2、3、4 代頭孢菌素, 碳氫霉烯類, 喹諾酮類藥物均敏感, 1例僅對碳青霉烯類敏感, 余均耐藥。

2.4 轉(zhuǎn)歸 198 例患者中治愈126例(63.6%),好轉(zhuǎn)26例(13.1%), 死亡32例(16.2%), 死于肝腎綜合征11例(34.4%),上消化道出血10例(31.2%), 肝性腦病8例(25%), 感染性休克3例(9.4%), 14例自動出院。

3 討論

SBP是肝硬化并發(fā)癥感染中最常見的原因, 文獻報道其發(fā)生率可占肝硬化的3%～10%, 病死率高達30%～50%［4］。SBP典型表現(xiàn)有發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張與腹部壓痛及反跳痛；血白細胞及中性粒細胞增高；腹水混濁, 呈滲出液, 腹水中性粒細胞＞0.25×109/L, 腹水培養(yǎng)可有細菌生長。本文有典型表現(xiàn)者占27.3%, 發(fā)熱占38.9%, 腹痛占56.1%, 腹部壓痛占10.1%, 僅有腹脹, 無腹膜刺激征者占43.9%。SBP表現(xiàn)多不典型, 呈多樣化, 血中性粒細胞百分比高較多見, 診斷仍需靠腹腔穿刺術(shù)及腹水檢查。如出現(xiàn)以下情況時應高度懷疑SBP的可能［5］：①不明原因的低熱、腹痛、腹脹；② 腹瀉、腸鳴音減弱；③腹水不消退或迅速增多；④動態(tài)觀察外周血白細胞計數(shù)升高和(或)中性粒細胞比例升高；⑤黃疸升高, 腎功能減退；⑥低血壓(排除消化道出血)。如出現(xiàn)上述表現(xiàn)者, 以其他原因不能解釋者, 應考慮存在SBP 的可能,及時行腹水常規(guī)檢查及細菌培養(yǎng)檢查, 如腹水中性粒細胞計數(shù)＞0.25×109/L, 可確診為SBP, 應立即給予抗感染治療。如晚診斷, 治療不及時, 病情延誤可誘發(fā)肝性腦病, 肝腎綜合征等嚴重并發(fā)癥, 使肝功能惡化, 可直接影響患者預后。本院腹水培養(yǎng)陽性率極低, 為3.68%, 細菌培養(yǎng)主要還是以大腸埃希菌為主。有人統(tǒng)計腹水培養(yǎng)陽性率為9.6%［6］, 本院腹水培養(yǎng)陽性率低, 考慮與腹水送檢條件及環(huán)境有關(guān), 需在床旁收集腹水, 至少收集每瓶10 ml腹水, 放入需氧和厭氧菌血培養(yǎng)瓶中, 并即刻送檢, 并且用消炎藥物之前送檢, 以提高腹水培養(yǎng)陽性率。

SBP治療金標準仍為第三代頭孢菌素, 本院患者大部分給予第三代頭孢菌素或聯(lián)合第三代喹諾酮類抗菌藥物7～10 d后治愈, 有效率達63.6%。主要死因為肝腎綜合征、上消化道出血、肝性腦病, 感染性休克死亡僅占9.4%, 如積極抗感染治療病情能得到控制, 并結(jié)合綜合治療如保肝, 輸血漿或輸白蛋白, 利尿, 必要時放腹水或腹腔沖洗術(shù)、腹腔內(nèi)灌注消炎藥物等治療。肝硬化并發(fā)SBP預后不僅取決于肝硬化分級, 也取決于SBP的早期診斷及早期及時、合理治療, 肝硬化合并腹水的患者需常規(guī)行診斷性腹腔穿刺術(shù)及腹水檢查明確腹水性質(zhì)。對于如下情況建議預防性應用抗菌藥物［7］：①有發(fā)生SBP可能的患者, 口服諾氟沙星400 mg/d或同級別的抗菌藥物；②對于消化道出血患者, 靜點頭孢曲松1 g/d, 7 d,或同級別的抗菌藥物；③住院的患者腹水TP＜1.5 g/L, 血清Na＜130 mmol/L或BUN＞25 mg/dl或血清肌酐(Cr)＞1.2 mg/dl；或腹水TP＜1.5 g/dl, Child-Pugh分級(CTP)評分＞9和TBIL＞3 mg/ dl, 每日口服環(huán)丙沙星500 mg, 或口服復方新諾明。每日應用抗菌藥物的效果優(yōu)于間斷用藥, 推薦每日一次給予抗生素, 以預防SBP［8］。但也有一些學者［9］認為由于長期用抗菌藥物而出現(xiàn)細菌的抗藥性, 而且增加患者的經(jīng)濟負擔, 不推薦抗菌藥物用于SBP的預防, 這需要進一步臨床研究和長期隨訪觀察,并制定SBP預防方案。

［1］ 中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).肝臟, 2011,16(1):2-16.

［2］ Moore KP,Wong F,Gines P,et al.Themanagement of ascites in cirrhosis reporton the consensus conference of the International Ascites Club.Hepatology, 2003,38(1):258-266.

［3］ KP Moore,G P Aithal.Guidelines on the management of ascites in cirrhosis.Gut,2006 , 55(Suppl 6):i1-vi12.

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［5］ 胡大山,顧生旺,蔣兆榮.肝硬化腹水合并自發(fā)性細菌性腹膜炎45 例臨床分析.肝臟, 2010,15(6):474-474.

［6］ 郭桐生,曲芬,崔恩博,等.慢性肝病患者腹水全自動細菌培養(yǎng)結(jié)果分析.中國醫(yī)學檢驗雜志, 2006,7(5):349.

［7］ Moore CM, Van Thiel DH.Cirrhotic ascites review: Pathophysiology, diagnosis and management.World J Hepatol, 2013, 5(5):251-63.

［8］ 丁曉東,范建高.美國肝病學會成人肝硬化腹水診療指南.肝臟,2009,14(3):245-246.

［9］ Neff GW, Kemmer N, Duncan C,et al.Update on the management of cirrhosis-focus on cost-effective preventative strategies.Clinicoecon Outcomes Res, 2013, 5:143-152.

Analysis of the clinical features of liver cirrhosis complicated with spontaneous bacterial peritonitis

LI Yong-yu, HAN Hong-mei.
Department of Gastroenterology, Affiliated Hospital of Yanbian Medical University, Yanji 133000, China

Objective To probe the clinical features of liver cirrhosis complicated with spontaneous bacterial peritonitis (SBP) in Yanbian area.Methods Retrospective analysis of the Yanbian University Hospital's 198 pat ients with the cases of liver cirrhosis complicated with SBP i n period of 2008～2012.Results 77 cases of fever (38.9%), peritoneal irritation sign in 101 cases (51%), 20 cases of tenderness (10.1%), high white blood cells in 102 cases(51.5%), neutrophil percent higher in 165 cases (83.3%); the results of ascites were escherichia coli (3/5) in 3 cases, ascites bacterial culture positive rate was 3.68%;39 cases complicated with hepatic encephalopathy, electrolyte disorder in 36 cases, 29 cases of upper gastrointestinal bleeding, 25 cases of hepatorenal syndrome; 126 cases were cured (63.6%), improved in 26 cases (13.1%), death of 32 cases (16.2%), died of hepatorenal syndrome in 11 cases (34.4%), 10 cases of upper gastrointestinal bleeding (31.2%), 8 cases with hepatic encephalopathy (25%), 3 cas es of septic shock (9.4%), 14 cas es of discharge.Conclusion Atypical clinical manifestations, most of the higher percentage blood neutrophils, diagnosis needs to rely on the as cites; preferred drug is the third generation cephalosporins, treatment for 7～14 days, while liver protection, supplementation of albumin or plasma, diuresis, if necessary, do the peritoneal lavage and intraperitoneal injection of anti-inflammatory drugs

Liver cirrhosis； Spontaneous bacterial peritonitis；Clinical analysis

133000 吉林省延邊大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科