王波 馮伯志 王天文 李家立 嚴(yán)泉

腱鞘巨細(xì)胞瘤(giant cell tumour of tendon sheath, GCTTS)是好發(fā)于手部掌側(cè)及背側(cè)的腫塊。手部GCTTS早期癥狀不明顯, 具有局部浸潤(rùn)性, 臨床目前尚無(wú)特異治療方法, 治療后極易復(fù)發(fā)。手部GCTTS治療的文獻(xiàn)報(bào)道較少, 國(guó)內(nèi)更是以零星報(bào)道為主, 未建立系統(tǒng)、全面的手部GCTTS治療理論。本文總結(jié)23例手部GCTTS患者的治療方法, 并回顧相關(guān)文獻(xiàn), 為該病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例均為2009年1月～2013年9月本院收治的手部GCTTS患者, 均主述手部有無(wú)痛性緩慢生長(zhǎng)的腫物, 經(jīng)組織病理檢查確診。其中男14例, 女9例；年齡17～55歲, 平均(31.2±4.6)歲；病程2個(gè)月～5年, 平均(1.8±0.9)年；病灶部位：小指8例, 中指6例, 食指5例, 環(huán)指3例,拇指1例；6例有手術(shù)切除史, 10例病灶部位有外傷史。

1.2 治療方法 23例患者一經(jīng)確診即行手術(shù)治療。 常規(guī)指根麻醉, 止血帶壓迫止血。根據(jù)患者病灶部位選取手術(shù)切口,切口大小視腫瘤大小而定。切開時(shí)注意避免破壞腫瘤包膜,同時(shí)避免誤傷指動(dòng)脈和指神經(jīng), 盡量做到剝離全部腫瘤組織以及腫瘤周圍腱鞘和滑膜組織。對(duì)于部分腫瘤體積較大, 同時(shí)侵及指間關(guān)節(jié)兩側(cè)與指腹或指背的, 可將腫瘤切開后再分別予以切除。完整切除后松開止血帶, 利用鹽水紗布進(jìn)行5min左右的壓迫止血, 徹底止血后縫合切口。指間關(guān)節(jié)無(wú)需固定, 可進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng), 12 d后拆線［1］。

1.3 文獻(xiàn)回顧 在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)及核心期刊目錄等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索有關(guān)手部GCTTS治療的文獻(xiàn)。檢索詞為“手部腱鞘巨細(xì)胞瘤”和“治療”, 時(shí)間限制為2003年～2013年檢索, 文體類型為論著或報(bào)告。分析手部GCTTS的治療方法及療效。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年, 平均(2.4±0.9)年；23例患者中18例一次治愈, 一次治愈率78.26%, 5例術(shù)后指間關(guān)節(jié)屈曲畸形, 3例手指感覺(jué)遲鈍；5例術(shù)后復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)率為21.74%。

2.2 文獻(xiàn)分析結(jié)果 2003年～2013年有關(guān)手部GCTTS治療的文獻(xiàn)共94篇, 均實(shí)施手術(shù)治療, 22篇結(jié)合化療、放療。手術(shù)治療一次治愈率為42.12%～84.23%, 復(fù)發(fā)率為7.28%～56.25%。

3 討論

手部腱鞘巨細(xì)胞瘤瘤體生長(zhǎng)緩慢, 呈堅(jiān)實(shí)、無(wú)痛性腫塊。目前病因尚未明確, 臨床也無(wú)特異治療方法, 國(guó)內(nèi)外均主張手術(shù)切除。

文獻(xiàn)回顧分析發(fā)現(xiàn), 2003年～2013年有關(guān)手部GCTTS治療的文獻(xiàn)共94篇, 均實(shí)施手術(shù)治療, 22篇結(jié)合化療、放療。Gholve等［2］研究發(fā)現(xiàn), 化療、放療治療手部GCTTS的有效率為5%～14%, 復(fù)發(fā)率高達(dá)62%～90%。張小軍［3］對(duì)70例手部GCTTS患者行手術(shù)切除, 54例一次治愈(77.14%), 16例復(fù)發(fā)(22.86%)。94篇文獻(xiàn)報(bào)道, 手術(shù)治療一次治愈率為42.12%～84.23%。本組中, 23例患者18例一次治愈, 一次治愈率78.26%, 與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。94篇文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn), 手部GCTTS手術(shù)切除后復(fù)發(fā)是該病治療的難點(diǎn), 術(shù)后復(fù)發(fā)率最高的潘勇衛(wèi)等［5］報(bào)道的56.25%, 復(fù)發(fā)率最低的是王順利等［4］報(bào)道的7.28%。本組術(shù)后5例復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)率為21.74%, 未超出文獻(xiàn)報(bào)道范圍。

綜合文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn), 手部GCTTS手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的原因主要有以下三點(diǎn)：①手術(shù)切口設(shè)置失當(dāng), 術(shù)野未得到充分暴露, 使得解剖不清, 受累腱鞘、滑膜切除不夠徹底, 止血不徹底；②部分腫塊體積較大, 呈衛(wèi)星狀、分葉狀沿關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)性生長(zhǎng), 雖然大腫塊得以切除但殘留的小結(jié)節(jié)未清除干凈, 導(dǎo)致復(fù)發(fā)；③對(duì)腫瘤本身認(rèn)識(shí)不夠充分, 診斷未明確,僅當(dāng)一般腫塊進(jìn)行草率手術(shù)切除［6］。作者認(rèn)為, 為了提高手部GCTTS手術(shù)治療成功率, 降低復(fù)發(fā)率, 臨床應(yīng)積極采取以下措施：①正確選擇切口, 解剖精細(xì), 充分止血；②仔細(xì)觀察,徹底清除周圍可疑結(jié)節(jié)；③提高認(rèn)識(shí), 對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的黃褐色腫塊應(yīng)充分考慮其為腱鞘巨細(xì)胞瘤的可能性。

需要注意的是, 當(dāng)腫瘤已浸潤(rùn)到關(guān)節(jié)軟骨的, 在手術(shù)中也應(yīng)一并予以切除, 避免進(jìn)一步浸潤(rùn)對(duì)骨質(zhì)造成破壞。雖然臨床上腱鞘巨細(xì)胞瘤發(fā)生惡變的機(jī)率不高, 但仍有少部分病例發(fā)展成為惡性腱鞘巨細(xì)胞瘤。對(duì)于惡性腱鞘巨細(xì)胞瘤診斷一旦成立的, 應(yīng)按惡性腫瘤治療原則進(jìn)行廣泛切除, 仍發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的, 應(yīng)考慮截指。該疾病預(yù)后方面, 除有一定幾率復(fù)發(fā)外, 一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移, 對(duì)手部功能、神經(jīng)等也不造成太大損傷, 本組研究中發(fā)生的指間關(guān)節(jié)屈曲畸形、手指感覺(jué)遲鈍等均為輕度反應(yīng), 不對(duì)日常生活造成太大影響。94篇文獻(xiàn)共計(jì)679例患者,術(shù)后共有14例發(fā)生惡變, 2例位于前臂, 3例位于腕部, 9例位于手指, 其中12例患者需要截指, 4例死亡。Schepper等［7］研究報(bào)道, 1例手部GCTTS術(shù)后發(fā)生惡變后, 癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至肺部, 造成患者死亡。本組中無(wú)1例發(fā)生惡變, 也未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移病例, 但提示臨床醫(yī)師在腱鞘巨細(xì)胞瘤的臨床診治當(dāng)中應(yīng)充分提高認(rèn)知, 做好應(yīng)付疑難病癥的準(zhǔn)備。

［1］楊榮華,李春青,鄭建東,等.左踝彌漫性腱鞘巨細(xì)胞瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).解放軍醫(yī)藥雜志, 2012,24(12):68-69.

［2］Gholve PA, Hosalkar HS, Kreiger PA, et al.Giant cell tumor of ten-don sheath: largest single series in children.Journal of PediatricOrthopaedics, 2007, 27(12): 67-74.

［3］張小軍,裴東紅,習(xí)勇,等.70例手指腱鞘巨細(xì)胞瘤的臨床診斷與治療.中國(guó)骨傷, 2012,25(12):1024-1026.

［4］王順利.手和足部腱鞘巨細(xì)胞瘤36例治療分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2010,10(24):5986.

［5］潘勇衛(wèi),黃嘯原,由江峰,等.手部惡性腱鞘巨細(xì)胞瘤臨床研究.中華手外科雜志, 2008,46(21):1645-1648.

［6］黃友華,崔可賾.腱鞘巨細(xì)胞瘤1129例文獻(xiàn)分析.海南醫(yī)學(xué),2011, 22(6):76-79.

［7］Schepper AM,Hogendoorn PC,Bloem JL.Giant cell tumors of the tendon sheath may present radiologically as intrinsic osseous lesions.Eur Radiol, 2007,17(2):499-502.