李 春 杜星男

吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院顯微外科,吉林吉林132011

現(xiàn)今所有皮瓣移植是手部軟組織缺損修復(fù)的方法.由于虎口區(qū)大小對手部功能影響很大,外觀及質(zhì)地要求比較高,其他方法均無法達到滿意的效果.為了探討骨間背皮瓣移植在虎口開大的臨床應(yīng)用,該院于2006-2011年應(yīng)用前壁骨間背逆行島狀皮瓣移植修復(fù)虎口軟組織缺損23例.現(xiàn)報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組23例,男19例,女4例;機器絞傷9例,撕脫傷8例,擠壓傷6例;右手12例,左手11例;合并第一掌骨骨折2例,第二掌骨骨折6例;合并伸拇長肌腱損傷3例,食指伸肌腱損傷2例;最大缺損面積為4.0 cmX7.0 cm.

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計①皮瓣的軸心線:即骨間后動脈在前壁體表標(biāo)志線,即肱骨外上髁至尺骨小頭橈側(cè)緣的連線下2/3,以此為皮瓣的軸心線;②皮瓣的軸心點:即皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)的軸心點,亦是皮瓣逆行供血的血管連接點,位于尺骨莖突上2.5 cm處,是骨間后動脈末端吻合支注入骨間前動脈背測支的水平部位.③皮瓣的切取面積及形狀:應(yīng)根據(jù)受區(qū)的面積及形狀,各增加1～2 cm,即可確定為皮瓣的切取面積和形狀,根據(jù)需要在軸心線上進行設(shè)計皮瓣大小和形狀.④皮瓣的分離平面:切開皮瓣的皮膚、皮下組織,在前臂深筋膜與肌膜之間分離;血管蒂應(yīng)在肌膜下分離,淺面保留1.5 cm寬的深筋膜,周圍帶有少許肌間隔組織.

1.2.2 手術(shù)步驟手術(shù)選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,根據(jù)受區(qū)皮膚缺損大小切取逆行島狀皮瓣,事先組織并設(shè)計好軸心線,并沿線小心切開皮瓣蒂部皮膚,銳性分離皮下組織和前臂筋膜,在尺側(cè)伸腕肌與小指伸肌間分離出骨間背側(cè)血管束和附帶的相關(guān)肌間隔,表層留1.5 cm的筋膜蒂,并確保血管是在筋膜蒂之后,嚴(yán)格按照設(shè)計進行,沿皮瓣兩側(cè)邊緣切,皮瓣要在使用銳性分離,細分離出前臂筋膜和肌膜兩者之間的皮瓣,在分離的同時要間斷縫合皮下組織與前臂筋膜的邊緣,目的是維持皮瓣的完整性,慢慢挑起皮瓣的兩側(cè)緣,在伸肌深淺層肌群之間沿蒂部向近側(cè)分離出骨間背側(cè)血管束的上段及附帶的肌間隔,務(wù)必不可使皮支血管及骨間背側(cè)神經(jīng)有所損傷.此時皮瓣和兩端血管蒂處于完全游離的狀態(tài).首先用血管夾隔離近端血管,仔細觀察皮瓣血運,確認(rèn)皮瓣血運正常后切斷近端血管蒂,形成遠端血管蒂的島狀皮瓣用溫鹽水紗布覆蓋皮瓣及蒂部.虎口創(chuàng)面處理后,虎口開大,使拇指外展至90°,用弓形鋼針撐開,根據(jù)需要將遠端血管蒂再解剖,使其達到足夠長度,皮瓣通過皮下或開放隧道轉(zhuǎn)移至虎口區(qū),縫合皮瓣邊緣.供區(qū)創(chuàng)面寬<5 cm時可直接縫合;>5 cm時用全厚皮片修復(fù),加壓包扎固定.

2 結(jié)果

術(shù)后23例,19例完全成活,2例皮緣壞死,經(jīng)清除壞死組織后游離植皮后成活;2例出現(xiàn)感染,經(jīng)換藥處理后成活.供區(qū)18例直接縫合,5例行游離植皮,均一期愈合;術(shù)后隨訪2個月～1年,受區(qū)皮瓣質(zhì)地良好,外觀滿意,2例植皮處少量色素沉著;拇指外展功能恢復(fù)良好,均不影響工作及學(xué)習(xí);供區(qū)直接縫合處輕微線行瘢恨,植皮處恢復(fù)良好,隨訪患者均對治療效果滿意.

3 討論

隨著顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展,四肢軟組織缺損的修復(fù)有了很大提高.前臂骨間背逆行島狀皮瓣無論從質(zhì)地還是厚度都是修復(fù)前臂軟組織缺損的理想方法.

3.1 應(yīng)用解剖

3.1.1 骨間后動脈的解剖特點骨間后動脈在前臂的上段發(fā)自骨間總動脈,在旋后肌下緣穿過骨間膜,在前臂深、淺兩層間下行,在前臂下段行于伸指總肌、小指伸肌與拇長伸肌之間.動脈起點處外徑(1.4±0.2)mm,末端外徑(0.7±0.1)mm,平均長(13.7±0.8)cm.該吻合支位置恒定,出現(xiàn)率高,占96.6%,外徑(0.8±0.1)mm,同時有兩條細小的小靜脈相伴而行.骨間后動脈依據(jù)是否被伸肌群淺層覆蓋而被劃分:上半部為掩蓋部,位于淺深層深肌之間,長(6.3±0.5)cm;下半部為顯露部,位于尺側(cè)伸腕肌肌腱與小指伸肌腱之間,位置淺表,淺面僅覆蓋皮膚、皮下組織和深筋膜,平均長為(7.4±0.6)cm.骨間后神經(jīng)穿旋后肌后,在掩蓋部與骨間后動、靜脈伴行,并發(fā)出肌支與動脈分支相伴行,在分離血管蒂時應(yīng)注意保護好骨間后神經(jīng)核肌支.

3.1.2 骨間后動脈的分支與供血特點①肌支骨間后動脈在前臂走行中發(fā)出13～19條肌支[1],由主干兩側(cè)發(fā)出,營養(yǎng)伸肌群的淺、深兩層,分支與尺、橈動脈的伸肌營養(yǎng)支,并通過骨間膜與骨間掌側(cè)動脈的肌支均有交通支,各動脈的肌支之間在肌肉表面和肌間隙中有豐富的吻合支相連.因此,截取骨間后動脈后,伸肌群可通過尺、橈動脈及骨間前動脈的伸肌肌支及肌支的交通支獲得足夠的血供,不會造成肌肉缺血壞死和功能障礙.②皮支前壁骨間后動脈在前臂背側(cè)發(fā)出5～13條皮支營養(yǎng)前臂背側(cè)的皮膚.并且以上段比較多見,通常是3～9支,均有5.2支,厚長,尤其是在旋后肌下緣近處,目前有1～2支既大又長的皮支穿過肌間隔和深筋膜,大體在皮下組織內(nèi)行向近端,末端可達肘平線,分支營養(yǎng)周圍的皮膚在皮瓣切取時可彌補骨間后動脈稍短的不足.下段皮支血管的特點是數(shù)量少并且比較細,大致有2～5支,均有3.8支.事實皮支是直穿肌間隔和深筋膜,它們在皮下組織內(nèi)相互交織形成一個網(wǎng),營養(yǎng)皮膚及皮下組織.③皮瓣的血供特點前臂骨間背皮瓣亦屬于動脈干網(wǎng)狀血管皮瓣,供血特點是以動脈干為中心,發(fā)出細小的分支,并與其他動脈干分支相連接,構(gòu)成豐富的網(wǎng)狀血管結(jié)構(gòu),這為前臂各動脈干之間、皮膚小動脈間的血液交通奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ),擴大了各動脈干供血范圍.通過紅色乳膠逆行灌注皮瓣的解剖模型及同位素銦淋洗液掃描觀察,證明骨間后動脈的供血范圍,近端近肘平線,遠端近腕橫紋,兩側(cè)可達血管軸心線外各8 cm,在此范圍內(nèi)設(shè)計皮瓣的大小,手術(shù)是安全可靠的.④皮瓣的靜脈及回流.骨間后動脈有兩條伴行靜脈,是皮瓣的回流靜脈,外徑近端平均1.2 mm,末端外徑平均0.5 mm靜脈在近端注入骨間總靜脈,遠端通過吻合支的伴行小靜脈與骨間掌側(cè)靜脈相交通.兩條伴行靜脈靜脈瓣少而發(fā)育差,并且在兩條靜脈間存在著形式多樣、大量的交通支,交通支中沒有瓣膜.在皮瓣相反方向移植后,皮瓣有淤血并帶有腫脹癥狀,骨間后靜脈擴張、壓力增高,期間發(fā)育不完好的深靜脈瓣沒有完全閉合,從而導(dǎo)致靜脈逆流.

3.2 注意事項

①前壁骨間背動脈一般較細,在驅(qū)血后止血帶控制下血管很難看到.因此,不驅(qū)血上止血帶,讓血管處于充血狀態(tài),然后變粗,方便解剖觀看,提高解剖切取成功率.②骨間背側(cè)逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移后,皮瓣血運主要由骨間掌側(cè)動脈經(jīng)腕背部尺骨莖突上2.5 cm處的弓形吻合支逆行供給,皮瓣設(shè)計及切取應(yīng)注意此點,血管蒂向遠側(cè)游離時不能超過此點,以免損傷吻合支.③依附在骨間背后的動脈在向下行走期間,同時同行的有骨間背側(cè)神經(jīng),該神經(jīng)是橈神經(jīng)深支從旋后肌下緣出現(xiàn)后延續(xù)而來,為純運動神經(jīng),支配背側(cè)伸肌群,因此,在分離血管近側(cè)端時請勿損傷此神經(jīng),以免功能障礙.

3.3 優(yōu)缺點

3.3.1 優(yōu)點骨間背側(cè)皮瓣的優(yōu)點是皮瓣質(zhì)地好[2],厚薄適中,皮色與手部色差不大,血管束恒定,解剖變異小,移動應(yīng)用范圍廣,手術(shù)操作簡單,成活率高,等,而且可一次完成手部軟組織缺損的修復(fù).最大特點是不損失前臂的主要動脈,對手的功能和血運無影響,易于被病人及臨床醫(yī)生所經(jīng)受,具有廣闊的推廣前景;

3.3.2 缺點缺點是前臂遺有切口瘢痕,影響美觀,因此年輕女性應(yīng)慎用.

[1]梁鋼,丁健,孫建平,等.多種骨間后動脈皮瓣修復(fù)上肢軟組織缺損[J].中華整形外科雜志.2011,27(1):23-37.

[2]李長虹.勞杰.盧和平.等.26例臂叢神經(jīng)鞘瘤的顯微手術(shù)治療[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志2011,15(6):73-75.