胡曉娜

腦膜轉(zhuǎn)移瘤臨床診斷與治療分析

胡曉娜

目的 總結(jié)本科收治的腦膜轉(zhuǎn)移瘤患者臨床資料，分析臨床診斷、治療方法及預(yù)后。方法 本科2007年12月至2012年12月診斷為腦膜轉(zhuǎn)移瘤20例患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 有明確影像學(xué)診斷者13例，腦脊液細胞學(xué)檢查查到腫瘤細胞7例，20例選擇單用或聯(lián)合全腦放療、鞘內(nèi)化療和全身化療等治療，2例行手術(shù)分流。確診后生存期為4周～16個月，中位生存期為7個月。結(jié)論 腦膜轉(zhuǎn)移瘤病情發(fā)展迅速，預(yù)后差，診斷主要依靠MRI和腦脊液細胞學(xué)檢查，治療方法有全腦放療、鞘內(nèi)化療和全身化療等，選擇合適的綜合治療方法可延長患者生存期。

腦膜轉(zhuǎn)移瘤;診斷;治療

腦膜轉(zhuǎn)移瘤(carcinomatous meningitis,CM)是惡性腫瘤患者相對少見的晚期臨床表現(xiàn)之一，占所有惡性腫瘤患者的5%～8%，常見的原發(fā)腫瘤為乳腺癌、肺癌、惡性黑色素瘤及淋巴瘤等[1]。洛陽市第三人民醫(yī)院2007年12月至2012年12月20例診斷為CM患者進行綜合性治療，臨床癥狀得到改善，生存期延長，對其臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年12月至2012年12月20例診斷為CM患者，其中男12例，女8例。年齡34～76歲，中位年齡59.6歲。其中肺癌11例，乳癌4例，惡性淋巴瘤3例，食管癌1例，胃癌1例?？偨Y(jié)治療方法及臨床療效，隨訪患者記錄生存期。

1.2 臨床表現(xiàn) 20例腦膜轉(zhuǎn)移患者，頭痛是最常見癥狀，有9例，惡心嘔吐4例，肢體無力、視物模糊3例，癲癇2例，顱神經(jīng)受損2例，主要表現(xiàn)為言語不清、面癱、飲水嗆咳等。

1.3 診斷

1.3.1 影像學(xué)檢查 患者均行增強磁共振檢查，腦膜轉(zhuǎn)移瘤增強磁共振表現(xiàn)可分為[2]：①腦積水，伴或不伴腦膜、室管膜強化。②硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強化型：表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板、大腦表面連續(xù)的、弧線形強化，不延伸至腦溝內(nèi)。③軟腦膜-蛛網(wǎng)膜型：表現(xiàn)為腦表面連續(xù)的，可延伸至腦溝內(nèi)的細線狀強化。④室管膜下強化。20例患者有13例(65%)增強MRI表現(xiàn)為腦膜異常信號，其中8例患者MRI平掃未見明確腦膜異常信號。

1.3.2 腦脊液檢查(CSF檢查) 腦脊液細胞學(xué)檢查查到腫瘤細胞7例(35%)，其余患者有不同程度顱內(nèi)壓升高、蛋白升高、白細胞升高、葡萄糖及氯化物輕度降低。

1.3.3 診斷標準 ①明確有原發(fā)惡性腫瘤病史及診治經(jīng)過。②臨床上新近出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。③典型CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn), CSF細胞學(xué)檢查可見癌細胞。同時具備①、②加上③或④即可確診。

1.4 治療 根據(jù)患者具體情況，在甘露醇、甘油果糖、糖皮質(zhì)激素等脫水降顱壓基礎(chǔ)上，選擇單用或聯(lián)合全腦放療、鞘內(nèi)化療和全身化療。全腦放療總劑量40～50 gr,分割為20～25次；鞘內(nèi)化療選擇甲氨蝶呤(MTX)10 mg+地塞米松10 mg,也有2例選擇阿糖胞苷(Ara-C)10 mg+地塞米松10 mg。鞘內(nèi)化療1次/周，共6～7次。全身化療根據(jù)原發(fā)腫瘤病歷類型選擇化療方案。其中3例肺腺癌患者選擇口服吉非替尼分子靶向藥物。20例患者中全腦放療17例；鞘內(nèi)化療+全腦放療5例；鞘內(nèi)化療+全身化療6例；全腦放療+全身化療3例；2例患者因顱壓升高于腦外科行手術(shù)分流。

2 結(jié)果

隨訪3～12個月，20例患者經(jīng)多種治療手段后，癥狀好轉(zhuǎn)11例(55%)，進展3例(15%)，死亡6例(15%)。20例患者確診后生存期為4周～16個月，中位生存期為7個月。

3 討論

3.1 腦膜轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生機制及轉(zhuǎn)移途徑 腦膜包括軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜。引起腦膜轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤中,肺癌占22%～36%，肺腺癌占肺癌50%～56%。其次為胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等[3]。本組20例患者，肺癌11例，約55%。其轉(zhuǎn)移途徑可能是腫瘤經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至腦膜、脊膜臨近的結(jié)構(gòu)，尤其是椎骨、顱板、腦實質(zhì)，然后直接侵入腦膜或經(jīng)椎靜脈及腦膜血管播散至腦膜。各種原因包括醫(yī)源性(如化療、手術(shù)、放療、藥物等)血腦屏障破壞，是軟腦膜轉(zhuǎn)移的主要原因[4]。對于惡性腫瘤伴有腦部癥狀患者，需要警惕除了腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移外，還有腦膜轉(zhuǎn)移可能。

3.2 腦膜轉(zhuǎn)移的臨床癥狀及診斷 腦膜轉(zhuǎn)移患者臨床癥狀為多樣性，早期可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫、癲癇發(fā)作等[5]。本組20例患者明顯頭痛9例，癲癇發(fā)作2例，對腫瘤患者，如出現(xiàn)持續(xù)難以緩解的頭痛、腦膜刺激征，原發(fā)病難以解釋，應(yīng)高度警惕腦膜轉(zhuǎn)移。

CT或MRI平掃對腦膜轉(zhuǎn)移瘤病灶檢出率較低。直徑<0.3 cm的結(jié)節(jié)，非增強掃描很容易遺漏，增強掃描可有不成程度的強化，多呈結(jié)節(jié)狀或彌散線狀增厚，MRI增強可發(fā)現(xiàn)直徑>0.3 cm的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)和厚度>0.2 cm的腦膜增厚[6]。本組20例患者有13例(65%)增強MRI表現(xiàn)為腦膜異常信號，為臨床診斷提供重要依據(jù)。增強MRI檢查為目前首選的影像學(xué)檢查。 腦脊液細胞學(xué)檢查是腦膜轉(zhuǎn)移診斷的金標準，但易出現(xiàn)假陰性，反復(fù)動態(tài)監(jiān)測可提高陽性率。腦脊液LDH、CEA異常升高也可作為間接指標輔助診斷。本組20例患者腦脊液細胞學(xué)陽性率為35%，考慮患者不愿反復(fù)多次腰穿及技術(shù)條件受限等因素對診斷造成一定影響。

3.3 腦膜轉(zhuǎn)移的治療 目前對腦膜轉(zhuǎn)移瘤的治療是姑息性的，治療手段包括全身化療、鞘內(nèi)注射、腦部放療及對癥支持治療。通常認為絕大多數(shù)化療藥物經(jīng)全身靜脈化療并不能充分滲透到腦脊液中，導(dǎo)致腦脊液中藥物濃度達不到抗腫瘤效果。隨著分子靶向藥物廣泛應(yīng)用，有研究實驗報道接受靶向藥物治療的表皮生長因子受體突變型非小細胞肺癌，在出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移后通過加大口服劑量，提高CSF中靶向藥物濃度，有較好療效。本組研究中有3例肺腺癌患者采用口服吉非替尼分子靶向藥物加全腦放療，取得較好臨床療效。鞘內(nèi)化療在腦膜轉(zhuǎn)移瘤占主導(dǎo)地位，但鞘內(nèi)化療可選擇藥物很少，主要是MTX、Ara-c和噻替哌。文獻報道鞘內(nèi)化療相比其他治療未能明顯提高生存期，但治療并發(fā)癥提高了47%[7]。本研究患者中5例進行全腦放療及鞘內(nèi)化療頭痛等臨床癥狀均有不同程度緩解。因此選擇合適的綜合治療方法較為重要。

總之，腦膜轉(zhuǎn)移瘤病情發(fā)展迅速，對治療反應(yīng)率較低，治療后中位生存期僅3～4個月，一般生存期4～6個月，根據(jù)患者具體情況制定個體化方案可在臨床推廣，而且分子靶向藥物系統(tǒng)應(yīng)用及鞘內(nèi)注射有望提高療效[8]。期待更有效的治療方法能延長患者生存期。

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471002洛陽市第三人民醫(yī)院腫瘤科