單秀玲

隨著微創(chuàng)外科理念在婦產科領域的引入，及手術技能的提高和完善，陰式子宮切除術是近年來臨床所廣泛采用的一種手術方式，它具有損傷小、術中出血量少、術后恢復快等優(yōu)點，但陰式子宮切除術手術視野較小，不能對腹腔內并存病變進行及時清理，且手術易損傷膀胱、直腸、輸尿管等鄰近臟器［1］。本文對有手術指征的陰式子宮切除術77例進行分析，總結其臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2012年12月本院收治的77例有子宮疾病的患者，實施陰式子宮切除術，所有患者均有經陰道分娩史，為非脫垂子宮，年齡38～39歲3人，40～49歲55人，50～56歲19人，77例患者中，子宮肌瘤59例，子宮腺肌瘤5例，嚴重功能失調性子宮出血10例，子宮頸上皮內瘤樣病變3例。既往有手術史38例，其中一例有剖宮產史，一例有闌尾切除、卵巢囊腫切除、膽囊切除術史，有雙側輸卵管結扎史36例，結扎者中有闌尾炎術史一例，子宮肌瘤剝除術史一例。術前發(fā)現(xiàn)附件囊腫或卵巢囊腫9例，術中發(fā)現(xiàn)單側或雙側輸卵管積水、單純卵巢囊腫9例，均行切除術，合并有失血性貧血28例，高血壓9例，慢性腎功能不全2例，2型糖尿病一例，哮喘一例，術前均經婦科檢查、三合診檢查、常規(guī)B超檢查了解子宮、雙側附件及盆腔情況，均為非脫垂子宮，子宮活動度好，子宮體積小于14孕周大小，陰道寬松;并行宮頸刮片細胞學檢查或宮頸組織活檢排除宮頸惡性病變;必要時刮宮排除子宮內膜惡性病變可能。

1.2 手術指征 子宮體積小于14孕周，子宮附件活動度好，盆腔無粘連或輕度粘連，無生殖器惡性腫瘤，有經陰道分娩史，無手術禁忌證［2］。

1.3 手術方法 術前3 d充分做好陰道沖洗，2次/d，術前行腸道準備，采用腰硬聯(lián)合的麻醉方式，取膀胱截石位，臀部超出手術臺邊緣10 cm，對無高血壓、心臟病病史的患者，取0.9%氯化鈉與1:1000腎上腺素組成的混合液注射于膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，對有高血壓、心臟病病史的患者，取0.9%氯化鈉液體注射即可，取膀胱宮頸溝下方0.3 cm處切開至宮頸筋膜，分離膀胱宮頸間隙至膀胱反折腹膜并打開，分離直腸與宮頸間隙達子宮直腸反折腹膜并打開，如果打開腹膜反折有困難，可在處理子宮主骶韌帶后再打開，放置陰道拉鉤以保護膀胱及直腸并暴露手術野，緊貼宮頸鉗夾切斷子宮主骶韌帶，7號絲線縫扎并加強一次，注意不要扎到陰道壁組織以免影響視野，暴露與鉗夾子宮動靜脈，7號絲線縫扎后剪斷，上推子宮動靜脈斷端過闊韌帶無血管區(qū)，再縫扎一次或二次，自后或前穹窿翻出宮體，子宮體積過大取出困難時，可剜出、碎解肌瘤或自子宮頸及宮體對半切開等，縮小子宮體積后再翻出子宮，在兩側宮角處先結扎子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，于結扎線內側鉗夾、切斷，7號絲線雙重結扎斷端并留縫線，或直接沿宮旁向上鉗夾上述各韌帶，切斷一側后牽拉出子宮后再處理另一側，查各殘端無出血，探查雙側附件情況，如有卵巢囊腫行剝除術，有輸卵管積水行輸卵管切除或部分切除術，以組織鉗將腹膜與陰道黏膜鉗夾于一起，用1號可吸收線以6點及12點為起始點，分別向左右行兩個半荷包縫合，縫合過程中將兩側附件殘端固定于陰道殘端兩端，荷包縫合線在陰道斷端拉緊并打結，關閉陰道殘端。陰道內置碘伏紗布卷，24 h后取出，放置保留導尿管。術后將標本常規(guī)送病理，用廣譜抗生素預防感染，適當補液治療，48 h后拔導尿管。

2 結果

術中情況:手術時間(80±30)min，有一例中轉開腹時間300 min;術中出血量(150±50)ml，中轉開腹一例出血1800 ml;手術范圍，單純子宮切除術56例，全子宮卵巢囊腫剝除術12例，全子宮+單側或雙側輸卵管切除術9例，一例因肌瘤位于左后壁及左側壁，處理子宮動靜脈時血管回縮，經縫合及壓迫止血后仍有活動性出血，故中轉開腹。

術后情況:77例手術無一例發(fā)生輸尿管膀胱直腸損傷，無術后尿潴留，術后24～48 h停導尿管，手術8 h后進食，術后24～48 h肛門排氣，術后發(fā)熱9例，最高達38.5℃，常規(guī)處理后于72 h左右消退。住院時間(8±2)d，術后無需鎮(zhèn)痛。

隨訪:患者于術后1～3個月進行隨訪，有六例陰道殘端排線，3例有肉芽組織增生，行肉芽摘除術，無陰道殘端脫垂，滿3月隨訪陰道殘端愈合好。

3 討論

傳統(tǒng)的經陰道子宮切除術視野小，手術步驟復雜且操作困難，在臨床應用上受到很大限制。改良式非脫垂子宮陰式切除術因手術視野擴大，手術方法簡捷，操作簡單，易被廣大婦產科醫(yī)生所接受，且不需要特殊的醫(yī)療器械，大的子宮肌瘤也可通過縮小瘤體經陰道手術，因此改良式非脫垂子宮陰式切除術值得大力推廣。

根據本院的手術經驗，總結適應證為子宮體積小于14孕周，子宮附件活動度好，盆腔無粘連或輕度粘連，無生殖器惡性腫瘤，有經陰道分娩史，無手術禁忌證，分析該手術禁忌證為子宮闊韌帶肌瘤，子宮頸肌瘤，合并子宮內膜異位癥者，子宮活動度差，估計盆腔有嚴重粘連者，懷疑或肯定有子宮惡性腫瘤的患者。故術前要做好充分的評估，嚴格掌握適應證及禁忌證，正確選擇臨床病例，熟悉盆腔的局部解剖是手術成功的關鍵［3］。對子宮體積小于孕14周，經陰道切除是安全的，有盆腔手術史及附件囊腫也不是陰式手術的絕對禁忌證。

手術過程中要注意以下幾點:①正確選擇切開陰道黏膜的位置及深度，作者先在膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙打水墊，然后取膀胱宮頸溝下方0.3 cm處切開至宮頸筋膜，鈍性分離膀胱宮頸間隙，充分向兩側分離，觸摸到腹膜反折并打開，同法打開子宮直腸腹膜反折，打開宮頸二側陰道黏膜，并向上鈍性分離，這樣使穹窿部陰道黏膜充分擴展，擴大視野，鈍性分離明顯減少出血，且減少膀胱直腸損傷，再放入陰道拉鉤牽拉也可壓迫止血并保護膀胱直腸。②處理子宮動靜脈時先結扎再剪斷，向上推開闊韌帶無血管區(qū)后將子宮向上推送，清楚暴露子宮動靜脈，再次縫扎并加強一次。③縮小子宮體積前，一定要先結扎子宮動靜脈，這是先決條件，可根據情況選擇縮小子宮的方法，如采用子宮對半切開、肌瘤剜除縮小體積等。④陰道殘端的縫合是做兩個半荷包縫合，將腹膜與陰道壁縫合在一起，并將附件固定在陰道殘端上，這樣既起到了止血的作用，且不易發(fā)生陰道殘端脫垂，還使盆腔腹膜化［4］。

目前此術式還不能完全代替開腹手術，但隨著手術技術和手術設備的飛速發(fā)展，經陰道子宮切除術的手術適應證也在不斷擴展，只要手術者有熟練的經陰道操作技巧，加之器材的配合，就可以對曾有腹部手術史、盆腔粘連不明顯者，無陰道足月分娩史者施行陰式非脫垂全子宮切除術。綜上所述，陰式子宮切除術值得廣大婦產科醫(yī)生學習并應用于臨床中。

［1］林靜，鄧小明，陳志勇.非脫垂子宮陰式切除200例分析.實用婦產科雜志，2007，23(2):97-98.

［2］孫靜芳，張波.改良非脫垂陰式子宮切除術86例臨床應用探討.中國實用婦科與產科雜志，2006，22(1):74.

［3］楊素珍.腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術43例體會.中國當代醫(yī)藥，2010，17(27):179.

［4］劉仙，劉冬平，宣毅飛，等.非脫垂子宮經陰道切除術130例臨床分析.實用婦產科雜志，2011，27(11):835.