李強(qiáng)

主動脈夾層起病急，病情變化快，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，漏診、誤診率較高。近年來隨著各種影像學(xué)技術(shù)的飛躍發(fā)展以及認(rèn)識水平的提高，使其早期診斷成為可能，從而降低死亡率。現(xiàn)將我院2004～2005年誤診的AD患者2例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例2例，均為男性，年齡54～67歲。既往有高、無高血壓病史各1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀表現(xiàn)為，突發(fā)胸背部疼痛伴第2天出現(xiàn)上腹部劍突下疼痛1例;陣發(fā)性胸痛2 d加重1 h 1例。體征:BP160/95 mm Hg 1例，BP185/100 mm Hg 1例;心音低鈍2例;心律整齊2例;未聞及雜音2例;心界向左擴(kuò)大1例;上腹部劍突下壓痛1例。

1.3 輔助檢查心電圖竇性心律，心肌缺血，心肌酶學(xué)正常1例;心電較竇性心律ⅠⅡ、avF、ST上指0.1～0.15 mv，T波高尖，心肌酶學(xué)增高1例。胸片提示上縱隔增寬，主動脈硬化，后行CT掃描提示為主動脈夾層分離，破口于位主動脈延及至降主動脈為BEBAKEYⅠ型1例;胸片提示縱隔明顯增寬后行心臟超聲心動圖疑似主動脈夾層再行，CT掃描證實(shí)為開主動脈夾層，破口位于主動脈根部1例。3 d后復(fù)查胸片，左側(cè)胸腔積液，胸穿為血性液1例。

1.4 誤診情況 誤診為心絞痛，高血壓病，棘上韌帶炎1例;急性下壁心肌梗死1例。

1.5 確診依據(jù)根據(jù)臨床癥狀，體征及心電圖胸片等常規(guī)檢查，結(jié)合心臟超聲心動圖及增強(qiáng)螺旋CT掃描確診2例。

2 結(jié)果

誤診為急性下壁心肌梗死，因血壓高未給予溶栓治療，但患者胸痛無緩解，于住院第4天死于心包填塞1例;誤診為心絞痛高血壓病、棘上韌帶炎給予硝普納、卡托普托、美托洛爾控制血壓治療，于住院第6天死亡1例。

3 討論

3.1 誤診分析 主動脈夾層是指各種原因造成主動脈壁內(nèi)膜破裂，主動脈腔內(nèi)血液通過內(nèi)膜裂口進(jìn)入主動脈壁中層，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴(kuò)展，形成夾層水腫。發(fā)癥急、預(yù)后差。AD絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為突發(fā)性胸部劇痛，為持續(xù)性胸痛，且起病時疼痛達(dá)到高峰;胸痛性質(zhì)為撕裂或刀割樣疼痛，不時出現(xiàn)游走性特點(diǎn)。根據(jù)夾層血腫累及的部位不同，可出現(xiàn)多系統(tǒng)并發(fā)癥表現(xiàn)。夾層血腫累及冠狀動脈口可引起急性心肌梗死，由于對右冠狀動脈影響更常見，故多表現(xiàn)為下壁心肌梗死，繼發(fā)性心肌梗死的癥狀可掩蓋原發(fā)性夾層的表現(xiàn)，使臨床情況變得復(fù)雜。夾層累及無名動脈或左頸總動脈時可發(fā)生腦血管意外，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。夾層波及腹主動脈及其大分支可表現(xiàn)為各種急腹癥。腹主動脈夾層累及腎動脈可出現(xiàn)腰部或肋脊角處疼痛，可引起嚴(yán)重的高血壓和急性腎衰竭。受累主動脈周圍的炎癥反應(yīng)可引起胸腔積液，以左側(cè)多見。我院誤診的2例患者中，1例患者因后背疼痛，局部壓痛，ECG表現(xiàn)為缺血性改變而忽略了AD的存在，當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛加重，延及上腹部，血壓增高及左側(cè)胸腔積液，才使臨床醫(yī)師想到夾層的可能，說明夾層分離在逐漸擴(kuò)展，積液為血性滲出。另1例因心電圖改變?yōu)橄卤谛募」Ｋ腊樾募∶笇W(xué)升高而單純考慮為急性心肌梗死，后經(jīng)CT證實(shí)為升主動脈根部夾層分離，此部位累及到冠狀開口而引起下壁心肌梗死。

3.2 防范誤診的措施 急性主動脈夾層多見于中老年男性，因其發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)各異，易波及其他系統(tǒng)尤其是急性冠脈綜合征所掩蓋，極易誤診、漏診，但其發(fā)病急驟而兇險，預(yù)后極差，在開始24 h內(nèi)病死率35%，48 h病死率50%因此我們在臨床工作中應(yīng)高度重視，做到早期診斷，早期治療。對于AD的診斷應(yīng)掌握如下要點(diǎn):①疼痛部位及性質(zhì)為胸、腹、腰背部持續(xù)性撕裂樣疼痛。②多有高血壓病史，發(fā)病時血壓可不下降，早期反而升高，兩側(cè)上下肢血壓不對稱，兩側(cè)脈搏搏動強(qiáng)弱不一，甚至一側(cè)搏動消失。③突然出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全，急腹癥或神經(jīng)系統(tǒng)障礙同時伴有血管阻塞癥象。④胸痛時心電圖無特異性表現(xiàn)而胸片提示主動脈或縱隔增寬。⑤CT掃描尤其是快速螺旋CT掃描及經(jīng)食管超聲心動圖檢查對AD診斷敏感性及特異性極高。⑥診斷過程重點(diǎn)與急性心肌梗死，急性肺栓塞，急腹癥及其他原因引起的主動脈瓣關(guān)閉不全相鑒別，重點(diǎn)是完善影像學(xué)檢查。特別應(yīng)重視合并高血壓的急性下壁心肌梗死患者，應(yīng)除外AD的可能。

[1]李春盛.急診醫(yī)學(xué)高級教程、心臟血管急診.