王雪婷

病理性核分裂像在惡性腫瘤診斷中的意義

王雪婷

腫瘤的病理診斷在臨床診斷中占有非常重要的地位。病理性核分裂像是診斷惡性腫瘤的一個可靠指標(biāo)。筆者在近年來收集的148例良性病變的病理切片標(biāo)本中也發(fā)現(xiàn)了病理性核分裂像，于是對病理性核分裂像在惡性腫瘤診斷中的價值產(chǎn)生質(zhì)疑并進(jìn)行了一些“求證”，提出自己的看法供參考。

病理性核分裂像;異型性;病理診斷

病理診斷是臨床工作中的重要內(nèi)容，病理檢查結(jié)果直接影響著臨床醫(yī)師的治療方案的確立，實施及患者的預(yù)后，在臨床診斷中占有重要地位。對于腫瘤尤其惡性腫瘤的最終診斷結(jié)果的做出還要依靠病理診斷。在惡性腫瘤的病理診斷中，核分裂像特別是病理性核分裂像在確定惡性腫瘤性質(zhì)中起著決定性作用，事實上許多臨床病理醫(yī)師也把發(fā)現(xiàn)病理性核分裂像作為診斷惡性腫瘤的可靠依據(jù)。

然而，筆者在對近幾年收集的148張良性腫瘤(包括胃腸道腺瘤，子宮平滑肌瘤，乳腺腺瘤，乳腺纖維瘤，卵巢囊腺瘤)和一些常見的炎癥和增生的(淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，子宮內(nèi)膜增殖癥，慢性扁桃體炎，關(guān)節(jié)滑膜炎等)病理切片，通過對這些切片的詳細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)：許多良性腫瘤(如結(jié)腸息肉，胃腸腺瘤)，甚至是非腫瘤性良性病變(如淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，子宮內(nèi)膜增生癥)也可以見到病理性核分裂像。在筆者觀察的148例切片中有7例標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了病理性核分裂像，其中子宮內(nèi)膜增生癥3例，結(jié)腸息肉1例，結(jié)腸腺瘤1例，乳腺纖維瘤1例，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生1例，它們的核型有的呈桑葚狀或花環(huán)狀，有的呈放射狀，以多極性核分裂為主，由此就不免產(chǎn)生疑問，它們是臨床確診的良性腫瘤標(biāo)本或是良性增生性病變標(biāo)本，但在其中卻發(fā)現(xiàn)了病理性核分裂像，那么，病理性核分裂像在確診腫瘤良惡性中意義究竟有多大，看到一個或多個病理性核分裂像究竟能否診斷惡性腫瘤？對這個問題進(jìn)行探討，對于提高臨床惡性腫瘤診斷的正確率避免和減少誤診應(yīng)具有十分重要的意義。

腫瘤的異型性，簡而言之就是腫瘤組織與起源組織的差異性，是區(qū)別良惡性腫瘤的重要的組織學(xué)依據(jù)。異型性表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞的異型性和組織結(jié)構(gòu)的異型性。一般情況是良性腫瘤瘤細(xì)胞異型性不明顯，細(xì)胞形態(tài)與正常細(xì)胞相似，分化好，沒有或很少有核分裂像，不見病理性核分裂像，其診斷更多的依賴其組織結(jié)構(gòu)的異型性，如脂肪瘤主要依據(jù)包膜，平滑肌瘤主要依據(jù)瘤細(xì)胞的編織狀排列。惡性腫瘤組織結(jié)構(gòu)異型性更明顯，瘤細(xì)胞排列紊亂，失去正常層次和極性，診斷中更注重其細(xì)胞的異型性，惡性腫瘤細(xì)胞分化差，異型性大，核分裂像多見，尤其是常見到病理性核分裂像。當(dāng)然良惡性的區(qū)別還包括其他方面，如生長方式，生長速度，繼發(fā)改變(如出血，壞死潰瘍形成等)，播散，復(fù)發(fā)，對機(jī)體影響，但這幾點特異性差，決定腫瘤的良惡性主要還是根據(jù)腫瘤細(xì)胞異型性，特別是核分裂像和病理性核分裂像。

核分裂像是細(xì)胞在分裂中期或中后期呈現(xiàn)的核像，主要表現(xiàn)為核成條索狀，或?qū)ΨQ條索狀，位于細(xì)胞中央，它的出現(xiàn)說明細(xì)胞正處在分裂狀態(tài)，組織的正常修復(fù)，炎性增生，良惡性腫瘤均可見到，所以缺乏診斷特異性；而病理性核分裂像則有較大的特異性。病理性核分裂像主要指細(xì)胞分裂過程中核呈現(xiàn)的染色質(zhì)過染色質(zhì)過少，不對稱性及多極性核分裂，染色質(zhì)雜亂性核分裂等核異常分裂像，它的出現(xiàn)對診斷惡性腫瘤具有重要意義。筆者查閱了許多病理學(xué)書籍，大多數(shù)專業(yè)書籍包括一些國外的專業(yè)書中都提到病理性核分裂像對診斷惡性腫瘤具有重要意義，但并沒有對重要意義作進(jìn)一步說明。僅見李甘地提到良性腫瘤不見病理性核分裂像，惡性腫瘤可見病理性核分裂像。李玉林主編的病理教材中也提到病理性核分裂像常為惡性腫瘤的特征，在區(qū)別良惡性中有重要意義。筆者未發(fā)現(xiàn)諸如只憑發(fā)現(xiàn)病理性核分裂像還不能診斷惡性腫瘤之類的文字。

筆者分別在2007年和2008年追蹤了4例患者，均為女性，平均年齡44歲，兩例子宮內(nèi)膜增生癥，一例乳腺纖維瘤和一例淋巴結(jié)反應(yīng)性增生癥，在她們的病理切片中均發(fā)現(xiàn)了個別細(xì)胞核中呈現(xiàn)的病理性核分裂像，但標(biāo)本中其他組織細(xì)胞分化較好，與正常組織相似，異型性小，臨床診斷為良性病變。經(jīng)過3～4年的觀察和隨訪并沒有發(fā)現(xiàn)惡性指征，情況良好。當(dāng)然，現(xiàn)代的病理診斷中臨床中醫(yī)生的取材，臨床技術(shù)人員制作切片的質(zhì)量也影響著病理診斷的結(jié)果，找病理性核分裂像也許更便捷，基于上述原因，筆者對病理性核分裂像在診斷惡性腫瘤中的價值產(chǎn)生懷疑，相信許多臨床病理工作者可能也遇到過同樣的問題，因為目前病理性核分裂像仍是診斷惡性腫瘤的可靠依據(jù)。

關(guān)于惡性腫瘤的診斷我提出一些自己的看法僅供參考。筆者認(rèn)為看到病理性核分裂像只能說明診斷惡性腫瘤的可能性大，但不能作為唯一的依據(jù)，惡性腫瘤的診斷應(yīng)該是多維的，要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，還要注意到腫瘤的生物學(xué)特征(如生長速度，生長方式，對機(jī)體的影響，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)等)和生化指標(biāo)檢測，必要時用免疫組化的方法進(jìn)行綜合的分析，以提高診斷的正確率，減少對患者身心的傷害。有文獻(xiàn)曾報道過在病變組織細(xì)胞中未發(fā)現(xiàn)病理性核分裂像但仍然確診的惡性腫瘤病例。正如 Lvan Damjanov所述，惡性腫瘤細(xì)胞核表現(xiàn)是多型性的，可表現(xiàn)為核的大小形態(tài)不一，染色質(zhì)凝集，病理性核分裂像和染色體結(jié)構(gòu)，數(shù)目異常。所以在腫瘤的病理診斷中發(fā)現(xiàn)病理性核分裂像一定要綜合分析，以便準(zhǔn)確做出診斷。

[1] 李玉林.病理學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2006,1.

[2] Jones.B.J.病理學(xué).科學(xué)出版社,2002,02.

[3] 陳杰,李甘地.病理學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005,8.

[4] 李甘地,朱茂德.病理學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005,12.

[5] 伊凡,達(dá)姆簡諾夫.病理學(xué).中信出版社.遼寧教育出版社,2004,2.

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