張愛(ài)蕓 王煜

布氏桿菌病又稱(chēng)地中海弛張熱、波浪熱等, 是由布氏桿菌感染所引起的動(dòng)物源性疾病, 臨床上屬于以長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大等為特點(diǎn)的人畜共患的傳染?。?］。人患病后臨床表現(xiàn)多樣性, 癥狀與其他疾病存在相似性, 臨床上有時(shí)不容易相互鑒別, 并且許多非專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)師對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足, 從而導(dǎo)致臨床診斷方面存在一定的誤診率。為了進(jìn)一步了解該疾病, 本文對(duì)寧夏醫(yī)科大學(xué)總院感染疾病科2006年3月～2011年3月收治的128例布氏桿菌病患者的臨床資料進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組128例患者的診斷均符合衛(wèi)生部地方病防治司頒布的布氏桿菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明確的流行病學(xué)接觸史。②相關(guān)臨床癥狀和體征：急性期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)腫痛、神經(jīng)痛和肝脾、淋巴結(jié)腫大等。③實(shí)驗(yàn)室檢查:布氏桿菌血清凝集試驗(yàn)及免疫酶聯(lián)吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)特異性抗體IgA、IgG均陽(yáng)性［2］。其中男85例, 女43例, 年齡12～72歲, 平均45.6歲；職業(yè)分布特點(diǎn)：農(nóng)牧民96例, 學(xué)生20例,市民12例。96例農(nóng)牧民中72例有牧羊史或與羊、牛等牲畜及皮制品接觸史。市民和學(xué)生共32例, 其中20例經(jīng)常食用牛羊肉, 12例無(wú)明顯流行病學(xué)史。上述患者中具有流行病學(xué)史者92例(71.9%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 128例患者主要臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱、乏力、多汗、關(guān)節(jié)疼痛, 其中發(fā)熱115例(90.1%), 體溫37.1～38℃者21例 (17%), 38.1～39℃ 56例 (43.7.6%), 39.1～41℃者 38例 (29.6%)。其他表現(xiàn)有：乏力者85例(66.4%), 多汗者68例(53.1%), 關(guān)節(jié)疼痛者78例(60.9%), 睪丸腫大者9例(7%), 肝、脾大者42例(32.8%)。同時(shí)有發(fā)熱、多汗、乏力及關(guān)節(jié)疼痛者27例(21.1%)。

2 就診及診斷情況

128例患者中收住傳染病科48例, 其中29例經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史, 行布氏桿菌凝集實(shí)驗(yàn)、血培養(yǎng)等相關(guān)檢查1周內(nèi)明確診斷。35例因腰痛明顯考慮腰椎間盤(pán)突出收住骨科, 診斷腰椎骨質(zhì)破壞22例, 腰椎結(jié)核5例, 脊柱炎8例；收住呼吸科20例, 診斷為發(fā)熱原因待查11例, 結(jié)核3例, 肺部感染及上呼吸道感染5例, 膿毒血癥1例；收住風(fēng)濕科12例：診斷為骨性關(guān)節(jié)炎8例, 血管炎及強(qiáng)直性脊柱炎各4例；收住消化科10例, 發(fā)熱、肝脾大原因待查6例, 余為肝損傷原因待查等。收住內(nèi)分泌科2例, 診斷為亞急性甲狀腺炎。收住神經(jīng)內(nèi)科1例, 診斷為病毒性腦炎。

3 討論

布氏桿菌病主要是布氏桿菌經(jīng)破損的皮膚、黏膜進(jìn)入人體, 如直接接觸病畜或其排泄物、陰道分娩物, 或在飼養(yǎng)、擠奶、屠宰及加工皮、毛、肉等過(guò)程中沒(méi)有加以防護(hù)。另外可通過(guò)食用被病菌污染的食物、乳制品及未熟的肉等方式而被感染。布氏桿菌自侵入人體后, 隨血液、淋巴液到達(dá)局部淋巴結(jié), 細(xì)菌在淋巴結(jié)吞噬細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)繁殖, 形成局部的原發(fā)病灶, 當(dāng)細(xì)菌大量繁殖導(dǎo)致吞噬細(xì)胞破裂時(shí), 此時(shí)細(xì)菌釋放入血而引起菌血癥、毒血癥癥狀。由于釋放內(nèi)毒素的作用, 患者可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等中毒癥狀。侵入血循環(huán)的細(xì)菌易隨血流進(jìn)一步侵入肝、脾、骨髓及其他各器官形成感染灶等, 并繼續(xù)在相應(yīng)細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)繁殖。當(dāng)機(jī)體免疫功能不全, 且感染細(xì)菌毒力強(qiáng)時(shí), 感染灶的細(xì)菌可再次繁殖入血, 導(dǎo)致病情反復(fù), 同時(shí)細(xì)菌隨血液循環(huán)到全身各個(gè)臟器, 從而產(chǎn)生各種并發(fā)癥。布氏桿菌病臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜, 無(wú)明顯特異性。急性期典型癥狀以發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、睪丸炎及肝脾腫大為特征。慢性期表現(xiàn)為全身非特異性癥狀, 或有反復(fù)的發(fā)熱、多汗、伴局部器官組織損害,關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛或器官組織炎癥等。臨床上以發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)疼痛為最常見(jiàn)的癥狀。患者常因發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、腰痛等就診于風(fēng)濕科或骨科, 或因持續(xù)神經(jīng)痛就診于神經(jīng)科。

布氏桿菌病屬人畜共患的傳染病, 家畜如羊、牛、豬是人類(lèi)布氏桿菌病的主要傳染源。據(jù)有關(guān)資料顯示在本世紀(jì)70～80年代末本病疫情趨于緩和, 但到90年代疫情又有回升勢(shì)頭［3］。在寧夏地區(qū), 近些年, 隨著養(yǎng)殖業(yè)及畜牧業(yè)的迅速發(fā)展, 且居民的飲食結(jié)構(gòu)也較以往有所改變, 如肉類(lèi)、奶制品等食用量明顯增加, 使得原本只在牧區(qū)流行的布氏桿菌病在城鎮(zhèn)居民中出現(xiàn), 由此導(dǎo)致該病的總體發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。本組128例患者中男性85例, 平均45.6歲；從職業(yè)分布分析：農(nóng)牧民96例, 學(xué)生20例, 市民12例。96例農(nóng)民中72例有牧羊史或與羊、牛等牲畜及皮制品等接觸史。市民和學(xué)生共32例, 其中20例經(jīng)常食用羊肉, 患者中具有流行病學(xué)史者92例(71.9%)。從流行特征來(lái)看有明確的病原接觸史, 符合布氏桿菌病的流行特點(diǎn), 且以男性青壯年發(fā)病為主要特征。因此, 對(duì)于長(zhǎng)期發(fā)熱的患者, 因詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的職業(yè)特點(diǎn)等相關(guān)病史, 如有牛、羊接觸史的, 均不能排除布氏桿菌感染的可能性。另外從患者就診情況分析：收住傳染病科48例, 其中29例一周內(nèi)確定診斷。35例因腰痛明顯考慮腰椎間盤(pán)突出收住骨科, 其余病人分別收住呼吸科20例,風(fēng)濕科12例, 消化科10例等。由此可見(jiàn)由于布氏桿菌病臨床特點(diǎn)的多樣性從而導(dǎo)致本病存在一定程度上的誤診、誤治,尤其以誤診為骨關(guān)節(jié)病變?yōu)轱@著。分析原因, 因?yàn)楸静」顷P(guān)節(jié)受累比較常見(jiàn), 尤其對(duì)于慢性患者, 有文獻(xiàn)報(bào)道骨關(guān)節(jié)受累可達(dá)76.09%［2］。骨關(guān)節(jié)損害以負(fù)重關(guān)節(jié)為主, 多起病緩慢,病程長(zhǎng), 患者多以腰痛為主要癥狀, 表現(xiàn)為持續(xù)性腰痛及背痛, 局部出現(xiàn)壓痛及叩擊痛, 并可出現(xiàn)多發(fā)性、游走性全身肌肉和大關(guān)節(jié)痛, 腰椎受侵最為常見(jiàn)［4］。病變?cè)诩怪煌课槐憩F(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根放射痛或脊髓壓迫癥狀, 容易被誤診為椎間盤(pán)突出癥、脊柱結(jié)核或化膿性脊柱炎［5,6］。如果不加以及時(shí)控制甚至有些可形成腰大肌膿腫, 但上述癥狀和體征均缺乏特異性。由于臨床醫(yī)生往往對(duì)布氏桿菌病復(fù)雜多變、多臟器損害的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足, 容易將該病誤診為椎體及脊柱病變、呼吸道感染、肝炎、風(fēng)濕病、血液病以及結(jié)核等。

布氏桿菌病最常見(jiàn)的癥狀和體征為發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛及肝脾、淋巴結(jié)腫大, 但并不是所有癥狀和體征同時(shí)出現(xiàn)。布氏桿菌病典型的波狀熱型28.6%～32%, 而以不規(guī)則高熱多見(jiàn)48%～92.9%, 尤其抗生素的早期應(yīng)用, 致使其熱型更加多變且可以短期緩解發(fā)熱癥狀, 從而影響布氏桿菌病臨床癥狀的規(guī)律性以及血清學(xué)檢測(cè)的陽(yáng)性率, 易造成診斷一誤再誤。由于本病臨床表現(xiàn)的多樣性, 可累及多個(gè)臟器, 容易被誤診,因此臨床對(duì)于不明原因以長(zhǎng)期發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛為表現(xiàn)的病例,接診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史, 尤其是有無(wú)牛、羊等牲畜接觸史的流行病學(xué)資料, 并及時(shí)行布氏桿菌凝集試驗(yàn)檢查, 必要時(shí)行血液、組織或骨髓培養(yǎng)等加以明確, 以便早期診斷,避免或減少布氏桿菌病臨床的誤診誤治。

［1］陳灝珠, 廖履坦, 翁心華, 等.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:487.

［2］李夢(mèng)東.實(shí)用傳染病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2000:480.

［3］周正任.醫(yī)學(xué)微生物學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003: 209-210.

［4］Sharif HS, Clark DC, Abed MY, et al.Glaucomatous spinal infections:MR imaging.Radiology, 1990, 177(1):101-107.

［5］佟長(zhǎng)青, 王蕾, 蔡艷霞, 等.急性期布氏桿菌病25例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2008, 8(15):3732-3733.

［6］楊向新,杜偉,杜志強(qiáng).布魯氏桿菌病誤診骨結(jié)核7例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2007,7(8):1777.