曹湘豫 王珺琛 楊玉山 張世浩 孟偉正

我國(guó)已步入人口老齡化階段, 許多老年人都存在髖部骨折的問題, 治療老年人股骨頸骨折, 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效甚好［1］。但治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折(IFF)是否同樣可以采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù), 此問題在醫(yī)學(xué)界上仍爭(zhēng)議不斷。新型人工關(guān)節(jié)材料的發(fā)展, 加上手術(shù)水平的提高, 為人工關(guān)節(jié)置換治療IFF提供了有力條件。其是一種內(nèi)固定手術(shù)的補(bǔ)充治療法,具有早期下地活動(dòng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 所以是治療老年人IFF有效方法之一［2］。由于這類患者大多伴有內(nèi)科疾病, 如糖尿病、腦血管疾病、心血管疾病, 人工雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)占有主要地位［3］。因IFF的特殊性, 本文研究與分析了治療IFF采取人工雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)的關(guān)鍵問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院門診的75歲以上高齡的42例IFF患者為研究對(duì)象, 所有患者均行骨水泥型人工雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)治療。其中男性33例, 女性19例；年齡為75～97歲,平均年齡為78歲。按Evens分型, 骨折類型分為：7例I B型,20例I C型, 9例I D型, 其中不穩(wěn)定性骨折有30例, 剩余為合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松有6例。骨質(zhì)根據(jù)Singh指數(shù), 骨質(zhì)的疏松程度分為：l級(jí)的有6例, 2級(jí)有24例, 3級(jí)有8例, 平均程度為2級(jí)。選取的人工關(guān)節(jié)假體類型為北京愛康公司生產(chǎn)的。隨訪時(shí)間2～3.9年, 平均2.8年。隨訪41例, 1例已死亡。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 測(cè)量肢體長(zhǎng)度：使雙下肢處于平行狀態(tài),測(cè)量自髂前上嵴到內(nèi)踝的距離。術(shù)前對(duì)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的中立位與后前位進(jìn)行X線攝片, 攝片時(shí)需貼10 cm比例尺在患肢大腿的近端皮膚上, 以保證放大比例的X線片滿足要求。將雙側(cè)坐骨的最低結(jié)節(jié)點(diǎn)連線, 再分別測(cè)量該連線到雙側(cè)小粗隆最高點(diǎn)之間的垂直距離, 經(jīng)換算后得出距離之差即是患肢短縮長(zhǎng)度。

1.3 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位, 切口于髖關(guān)節(jié)后外側(cè), 股骨轉(zhuǎn)子頂部的臀中肌附著點(diǎn)需保留。關(guān)節(jié)囊切開后, 小轉(zhuǎn)子1.2 cm上方處行斜形截骨, 應(yīng)保留股骨距, 將股骨頭取出。以鋼絲橫穿骨塊, 復(fù)位后捆綁并固定是小轉(zhuǎn)子骨折采用的方法, 大轉(zhuǎn)子骨折則常以改良后的Covent翔單鋼絲為固定方法。鋼絲需穿好以備用, 在安裝股骨假體與復(fù)位后, 再固定。臀中肌要保持張力, 就應(yīng)注意大轉(zhuǎn)子復(fù)位和固定的位置與高度。注意所有骨折碎片不可丟棄, 盡皆貼于大粗隆處與骨折縫隙處。擴(kuò)髓時(shí), 先試行擴(kuò)髓器的股骨頭假體柄, 向股骨髁平面方向傾斜15°左右, 于股骨近端髓腔處插入, 在大粗隆頂端標(biāo)識(shí), 保證大粗隆頂端與假體股骨頭中心處于同一水平面。

2 結(jié)果

手術(shù)平均時(shí)間85 min (50～100 min)。術(shù)后引流量最少30 ml, 最多180 ml, 平均60 ml；住院時(shí)間最短14d, 最長(zhǎng)30d, 平均18d；傷口均I期愈合；術(shù)后2例出現(xiàn)小腿遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成, 1例出現(xiàn)肺部感染, 經(jīng)相應(yīng)治療后治愈, 無合并癥加重病例,無死亡病例。

3 討論

內(nèi)固定治療IFF存在缺陷, 人工股骨頭置換治療IFF不穩(wěn)定型骨折成為最新的嘗試方法。針對(duì)不穩(wěn)定型高齡IFF合并骨質(zhì)疏松患者, 提倡行雙極人工股骨頭置換術(shù), 采用的是第三代骨水泥固定技術(shù)固定股骨假體, 該方法患者可早期下地、少并發(fā)癥。IFF的特殊性表現(xiàn)為：股骨近端骨折移位,假體賴以穩(wěn)定的股骨距及轉(zhuǎn)子部大部會(huì)受到嚴(yán)重影響, 手術(shù)標(biāo)志丟失, 假體安裝的角度、長(zhǎng)度均難以掌握, 所以, 對(duì)應(yīng)用人工股骨頭置換治療IFF不穩(wěn)定型骨折患者時(shí), 假體的初始穩(wěn)定及下肢等長(zhǎng)就成了手術(shù)的關(guān)鍵問題。結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)生無法準(zhǔn)確測(cè)定雙下肢的術(shù)后等長(zhǎng)。針對(duì)此缺陷, 應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中對(duì)雙下肢長(zhǎng)度準(zhǔn)確評(píng)估。下肢是否等長(zhǎng), 是功能性或?qū)嵸|(zhì)性是術(shù)前重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容。促使雙下肢恢復(fù)功能性等長(zhǎng)是手術(shù)的關(guān)鍵。

［1］呂厚山,林劍浩.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:367.

［2］張功林,葛寶豐.股骨粗隆下骨折手術(shù)治療進(jìn)展.中國(guó)骨傷雜質(zhì), 2011,24(9):368-372.

［3］趙程錦,侯海濱,曹波,等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合中藥治療老年股骨粗隆骨折.西部中醫(yī)藥, 2012, 25(09):78-79.