鐘富蓮 黃賽君 王咸英 劉喻

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡術(shù)后輔助藥物治療的研究

鐘富蓮 黃賽君 王咸英 劉喻

目的 探討卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腹腔鏡術(shù)后輔助藥物治療的選擇。方法 回顧分析了2008年6月—2010年6月在本院及東莞東華醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜異位癥的患者120例的隨訪資料, 比較術(shù)后應(yīng)用媽富隆、孕三烯酮及米非司酮組的復(fù)發(fā)率和副反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 媽富隆、孕三烯酮及米非司酮組復(fù)發(fā)率分別為18.18%、13.33%、31.25% , 三組相比, 孕三烯酮組復(fù)發(fā)率最低。孕三烯酮組、媽富隆組與米非司酮組相比復(fù)發(fā)率均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) , 孕三烯酮組與媽富隆組相比復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 媽富隆、孕三烯酮及米非司酮用于卵巢巧克力囊腫腹腔鏡術(shù)后輔助治療, 均能顯著地降低卵巢巧克力囊腫復(fù)發(fā)率, 但孕三烯酮效果最好, 媽富隆的效果與之相近, 而副反應(yīng)發(fā)生率低。

子宮內(nèi)膜異位癥; 腹腔鏡; 媽富??；孕三烯酮；米非司酮

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMT)(簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥)是指子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的身體其他部位并生長(zhǎng)、發(fā)生病變,甚至引起癥狀［1］, 多發(fā)生于生育年齡婦女,以25～45歲婦女多見(jiàn),主要引起慢性盆腔疼痛、痛經(jīng)和不孕, 在不孕癥患者中25% ～35%有內(nèi)異癥存在［2］。隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟, 使內(nèi)異癥早期診斷及治療成為現(xiàn)實(shí), 并逐漸為患者接受。但是單純的手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)。本研究旨在探討腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用藥物(孕三烯酮、米非司酮、媽富隆)在內(nèi)異癥鞏固治療中的效果,以期指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年6月至2010年6月在本院及東莞東華醫(yī)院收治的內(nèi)異癥的患者120例,年齡 18 ～42 歲,術(shù)前半年內(nèi)未用激素治療,肝、腎功能正常,無(wú)心、肝、腎、肺等疾患。隨機(jī)分為三組, 各組40例,第一組腹腔鏡手術(shù)+米非司酮;第二組腹腔鏡手術(shù)+孕三烯酮；第三組腹腔鏡手術(shù)+媽富隆。根據(jù)1985年美國(guó)生育學(xué)會(huì)(AFS)修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)分期[3],三組患者年齡、手術(shù)方式及臨床分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 手術(shù)方法 氣管插管全麻, 造人工氣腹, 自臍部穿入10 mm Trocar, 置鏡, 左下腹穿入10 mm Trocar。恥骨聯(lián)合上30 mm 中線左旁30 mm穿入5 mm Trocar。腹腔鏡下進(jìn)行臨床分期, 分離粘連, 恢復(fù)解剖位置, 囊液抽吸及囊壁剝除, 鏡下電灼異位病灶, 并充分止血,合并不孕癥患者術(shù)中行輸卵管通液術(shù),如發(fā)現(xiàn)輸卵管積水則同時(shí)行輸卵管造口術(shù)。術(shù)畢時(shí)均用大量5%葡萄胎反復(fù)沖洗盆腔。第一組術(shù)后第5天始服米非司酮10 mg, 1次/d,共6個(gè)月;第二組術(shù)后第5天始服孕三烯酮2.5 mg, 2次/周,共6個(gè)月。第三組術(shù)后第五天始服媽富隆, 1 次1 片,1 次/d, 連服6 個(gè)月。三組患者均于術(shù)后每3 個(gè)月隨訪1 次。包括有無(wú)痛經(jīng)、不規(guī)則腹痛、性交痛及盆腔觸痛等自覺(jué)癥狀及體征,復(fù)查彩超及肝、腎功能。并記錄藥物副反應(yīng)情況, 合并不孕癥者行性生活指導(dǎo),了解治療后受孕情況。隨訪2年。各組失訪例數(shù)分別為8、10、7例。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 緩解指無(wú)癥狀, 未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊; 改善指仍有原癥狀但程度減輕, 體檢無(wú)陽(yáng)性體征, 未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊; 復(fù)發(fā)指B 超再次發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)異囊腫, 或再次出現(xiàn)周期性、漸進(jìn)性下腹痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn), P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)率 第一組10 例復(fù)發(fā), 達(dá)10/32(31.25% ), 第二組4例復(fù)發(fā), 達(dá)4/30 (13.33% ), 第三組7 例復(fù)發(fā), 達(dá)6/33 (18.18%)三組相比, 第二組復(fù)發(fā)率最低。第一組與第二組相比復(fù)發(fā)率有比較差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義異(P<0.05) , 第二組與第三組相比復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 副反應(yīng) 主要比較三組在絕經(jīng)癥狀、肝功損害方面差異, 第一組患者無(wú)1 例絕經(jīng)癥狀及肝功損害。服藥6個(gè)月后彩超顯示子宮內(nèi)膜增生1例,行診刮術(shù),病理示子宮內(nèi)膜單純?cè)錾５诙M患者中11 例出現(xiàn)絕經(jīng)癥狀: 聲音低鈍, 乏力,潮熱, 煩躁, 乳房縮小, 占36.67% , 停藥后3 個(gè)月緩解,12例患者轉(zhuǎn)氨酶升高, 占40% , 停藥及保肝治療后肝功能恢復(fù),第三組患者無(wú)絕經(jīng)癥狀及肝功能損害 , 有3 例頭痛和乳房脹痛, 多數(shù)癥狀輕微可以忍受。

2.3 妊娠情況 第一組中有生育要求7例,隨訪24個(gè)月妊娠1例,妊娠率達(dá)14.28%;第二組中有生育要求10例,隨訪妊娠5例,妊娠率達(dá)50%。第三組中有生育要求11例,隨訪妊娠5例,妊娠率達(dá)45.45%。第二、三組妊娠率明顯高于第一組(P<0.05)。第二、三組妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 腹腔鏡診治內(nèi)異癥的優(yōu)點(diǎn) (1) 對(duì)身體創(chuàng)傷小,恢復(fù)時(shí)間快,出血少,術(shù)后盆腔粘連少; (2) 由于氣腹形成,盆腔視野清晰,不易損傷周圍臟器; (3) 腹腔鏡手術(shù)視角佳,并有放大作用,可以發(fā)現(xiàn)盆腔底部如子宮直腸凹、宮骶韌帶等處的微小病灶或通過(guò)使用電凝病灶治療,同時(shí)行病灶活檢,使得早期診斷內(nèi)異癥成為可能,并能在確診的同時(shí)通過(guò)各種腹腔鏡手術(shù)器械清除子宮內(nèi)膜異位病灶,使其在診斷的同時(shí)得到相應(yīng)的治療,避免了盲目用藥； (4) 對(duì)不孕者可同時(shí)行輸卵管通液術(shù); (5)腹腔鏡術(shù)可反復(fù)施行。

3.2 腹腔鏡診治內(nèi)異癥的不足以及術(shù)后輔助用藥的必要性腹腔鏡診治內(nèi)異癥存在一些不足(1)腹腔鏡手術(shù)缺乏開(kāi)腹手術(shù)那種實(shí)物的觸覺(jué)感,如術(shù)前不細(xì)致了解囊腫的數(shù)目,易漏掉小的囊腫。(2)有的盆腔嚴(yán)重粘連,可能使病灶不易清除干凈。故有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥是細(xì)胞減滅性的, 而非治愈性的[4], 另外有資料證實(shí),行巧克力囊腫剝除時(shí)93%被剝破,幾乎很少被完整剝除［5］。而且子宮內(nèi)膜異位癥是一種容易復(fù)發(fā)的雌激素依賴性疾病, 雖是良性病變,但有惡性行為,具有增生、浸潤(rùn)、擴(kuò)散等特性。保守性手術(shù)只能去除肉眼能辨認(rèn)的病灶,難以徹底清除,由于上述原因, 內(nèi)異癥手術(shù)后容易復(fù)發(fā), 所以手術(shù)后有必要輔助用藥減少手術(shù)后復(fù)發(fā)。

3.3 內(nèi)異癥術(shù)后藥物的選擇 目前用于治療內(nèi)異癥的藥物很多,如丹那唑、孕三烯酮、媽富隆、米非司酮、GnRH等,但丹那唑常引起多毛、聲音變粗、水腫及肝酶升高,導(dǎo)致中途停藥; GnRH 雖無(wú)雄激素等副反應(yīng),但可引起低雌激素狀態(tài),出現(xiàn)一系列更年期癥狀,如潮熱、陰道干燥、骨量丟失等,且價(jià)格昂貴,患者難以接受。媽富隆是含有高選擇性孕激素的第一個(gè)現(xiàn)代口服避孕藥, 去氧孕烯(DSG) 本身活性很低,它的大部分藥理學(xué)活性是由其活性代謝物依托孕烯來(lái)發(fā)揮作用的, 依托孕烯高選擇性地與孕激素受體結(jié)合, 對(duì)雄激素受體幾乎沒(méi)有親和力, 對(duì)雌激素受體有微弱的親和力。媽富隆的作用機(jī)制主要是抑制垂體FSH 和LH 的分泌, 進(jìn)而抑制卵泡的生長(zhǎng)和排卵, 使內(nèi)源性雌激素保持在卵泡早期的狀態(tài),有利于異位內(nèi)膜的萎縮和吸收, 孕三烯酮為192去甲睪酮的衍生物,研究表明孕三烯酮通過(guò)與調(diào)節(jié)基因表達(dá)的特異受體結(jié)合而對(duì)靶組織起作用,治療通過(guò)抑制垂體FSH、LH的分泌,不出現(xiàn)排卵前的峰值,從而引起卵巢激素分泌功能抑制,血中雌、孕激素水平降低;而且與孕激素受體有強(qiáng)的結(jié)合能力,并能與雄激素受體結(jié)合,對(duì)雌激素受體結(jié)合的作用微弱[6]。其藥理作用為抑制垂體與卵巢功能,可使在位內(nèi)膜及異位的子宮內(nèi)膜萎縮,血管充血、水腫和蛻膜化等,繼而使病灶發(fā)生壞死和吸收,達(dá)到治療內(nèi)異癥的目的,特別對(duì)重度內(nèi)異癥腹腔鏡手術(shù)無(wú)法徹底清除的病灶作用顯著。臨床試驗(yàn)表明[7-10]孕三烯酮對(duì)異位灶有顯著消減作用并可明顯降低AFS評(píng)分,對(duì)內(nèi)異癥伴不孕的治療及對(duì)異位癥痛經(jīng)、性交痛等癥狀緩解效果顯著。

本研究顯示腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用孕三烯酮、媽富隆、米非司酮均有效, 但孕三烯酮組的復(fù)發(fā)率最低, 媽富隆組的復(fù)發(fā)率與之相近, 與米非司酮組相比復(fù)發(fā)率有顯著差異(P<0.05), 媽富隆及孕三烯酮用于內(nèi)異癥腹腔鏡術(shù)后輔助藥物預(yù)防復(fù)發(fā), 兩者效果相近, 但媽富隆的價(jià)格低, 且副作用少,有利于推廣使用。

［1］ Tanahatoes , Hompesp G,LA Mbslk C B.Accuracy of diagnostic la paroscopy in the in fertility work - up before intrauterine insemination.Fertil Steril , 2003 , 79 (2) :3 61 - 366.

［2］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000: 390.

［3］ 豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003: 3532355.

［4］ 王琳, 常青, 姜露, 等.媽富隆對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后輔助治療的療效觀察.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2004, 26 (22) : 200622014.

［5］ Bateman BG, Lisa A , Mills S.Endoscopicversus laparotomy managment of en2dometriomas.Fertily Steril , 1994 ,62 :6902695.

［6］ 王云霞,劉萍,陳支媛,等.米非司酮及孕三烯酮用于卵巢子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后治療的臨床觀察.中國(guó)婦幼保健雜志, 2007, 22 (2) : 221-223.

［7］ Nieto A, Tacuri C, SerraM, et al.Evaluation of gestrinone after urgery in treatment of endometriosis.GynecolObstet Invest, 1997,43 (3) : 192.

［8］ Presl J ,Laitl J , Pilka L, et al.Gestrinone in the therapy of sterility due to endometrios.Cesk Gynekol, 1992, 57 (8) : 334.

［9］ Pruksananonda K, Suwajanakorn S,BoonkasemsantiW, et al.Clinical effects of gestrinone for the treatment of pelvic endometri2 osis in infertile patients.J Med Assoc Thai, 1999, 82 (1) : 9.

［10］ Vigano P,Magri B,Di Blasio AM, et al.Gestrinone inhibits macrophage function and mitogen2stimulated lymphocyte p rolifera2 tion in vitro.J Rep rod Immunol, 1994, 27 (1) : 63.

Research of medical expulsive treatment after laparoscopy in endometriotic cysts

ZHONG Fu-lian,HUANG Sai-jun,
Perple's Hospital of Guang ming new district, shenzhen, 518000, China.

Objective To investigate the ovarian chocolate cysts after laparoscopic surgery aided drug treatment of choice.Methods A retrospective analysis of the follow-up data of 120 cases of endometriosis patients admitted to our hospital and Dongguan Donghua Hospital betweren June 2008 and June 2010, postoperative application marvelon, gestrinone meters non-Division ketone group relapse rate and the incidence of side effects.Results Marvelon gestrinone relapse rate and mifepristone group were 18.18%, 13.33%, 31.25%, compared to other groups,Gestrinone group recurrence rate was the lowest.Gestrinone groups, the Marvelon group showed significant difference(P<0.05) recurrence rate compared with Mifepristone group, Gestrinone group compared the recurrence rate Marvelon was no significant difference (P＞ 0.05).Conclusion Marvelon, Gestrinone and Mifepristone laparoscopic postoperative adjuvant therapy for ovarian chocolate cysts, can significantly reduce the recurrence rate of ovarian chocolate cysts, but gestrinone effect best Marvelon effect its relatives, and a low incidence of side effects.

Endometriosis ；Laparoscopy; Marvelon; Gestrione; Mifep ristone;

518000 深圳光明新區(qū)人民醫(yī)院(鐘富蓮 黃賽君王咸英); 東莞東華醫(yī)院(劉喻)