李洛麗

病歷檔案管理問題與對(duì)策

李洛麗

提高病案質(zhì)量，防止醫(yī)療病案失真是醫(yī)護(hù)人員一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作。準(zhǔn)確掌握并完善病案質(zhì)控管理，避免突擊補(bǔ)改，確保病案的安全，才能更好地服務(wù)醫(yī)療，服務(wù)患者。本文就病歷檔案管理問題進(jìn)行探討并提出解決對(duì)策。

病例；檔案；醫(yī)院

1 病歷檔案管理中存在的問題及措施

1.1病歷檔案管理工作中存在的問題 本院在開展科技事業(yè)單位檔案工作目標(biāo)管理活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在病歷檔案管理工作中存在一些問題。這些問題有以下表現(xiàn)。

在思想上，醫(yī)院并沒有將病歷檔案歸類為檔案。醫(yī)院活動(dòng)的歷史記錄主要是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等活動(dòng)，在這活動(dòng)過程中所形成的文字、圖表、影像等醫(yī)療護(hù)理材料，即病歷檔案。這些材料是醫(yī)院的主要檔案，是醫(yī)院檔案中數(shù)量最大的部分。病歷檔案是有關(guān)醫(yī)療臨床情況的直接記錄，它在很大程度上為后人進(jìn)行活動(dòng)提供了珍貴素材。目前本地的醫(yī)療單位雖然把它納入病歷檔案管理的范圍來管理，但并沒有與其他檔案一起實(shí)行集中統(tǒng)一管理，只是單一地，分散性地管理。

在管理上，醫(yī)院也沒有將病歷檔案作為檔案管理的重點(diǎn)。由于思想認(rèn)識(shí)的錯(cuò)位導(dǎo)致了管理上的不規(guī)范。具體而言，主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：首先是材料整理不夠齊全；其次是庫(kù)房柜架質(zhì)量較差；再者是防護(hù)措施欠安全；最后是管理人員的管理不到位。

在利用開發(fā)上，手段單一，缺乏強(qiáng)有力的舉措。目前病歷檔案檢索呈現(xiàn)的比較困惑的是檢索過程太麻煩，而且手段過于單一，這就限制了檢索效率。加上專業(yè)人員相對(duì)較少、工作復(fù)雜等原因，編研工作很難跟上發(fā)展的需要，這些都影響了病歷檔案的利用頻率，也促使稀有的檔案資源難以發(fā)揮本身的價(jià)值。

2 病歷檔案管理中的措施

既然出現(xiàn)的問題已成為了既定事實(shí)，那如何解決問題才應(yīng)是科研工作者應(yīng)思考的問題。概括起來，首先要更新觀念，從思想上要意識(shí)到加強(qiáng)病歷檔案管理的重要性。其次在行動(dòng)上應(yīng)加大保護(hù)的力度，從各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)檔案進(jìn)行有效的指導(dǎo)和監(jiān)督。最后，在管理手段上，也應(yīng)采用現(xiàn)代化的管理手段，摒除過時(shí)的方法，加快管理的效率和步伐。

3 病歷中多媒體光盤技術(shù)的管理

3.1組織病理檔案管理的現(xiàn)狀分析 組織病理由文字、大體標(biāo)本圖像和組織圖像3部分構(gòu)成。組織病理在臨床診斷中起著決定性的地位，這也就強(qiáng)調(diào)了病理科的重要性。目前，病理資料檔案管理采用的主要方式是采用人工登記、歸檔和組織切片(組織圖像)、電子信息等。

3.2光盤圖像系統(tǒng)的基本構(gòu)想和設(shè)計(jì) 因?yàn)榻M織病理學(xué)是以圖像為基本信息的學(xué)科，因此理想的系統(tǒng)應(yīng)該是：①具備極大存儲(chǔ)容量的載體系統(tǒng)；②具備能同時(shí)處理文字和圖像的能力；③具備一定的人工智能，能自動(dòng)查找、存取和歸類有關(guān)圖文資料；④實(shí)現(xiàn)了資料可視性和一體化，能同時(shí)顯示有關(guān)圖文資料。

4 病歷檔案的“防”與“治”

醫(yī)院檔案管理在工作實(shí)踐中，堅(jiān)持貫徹“以防為主，防治結(jié)合”的方針，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，取得了檔案保護(hù)技術(shù)工作的新進(jìn)展。

4.1決不放松基礎(chǔ)建設(shè)，重點(diǎn)突出“防”字。在上世紀(jì)九十年代檔案工作時(shí)期，醫(yī)院的環(huán)境是十分惡劣的，根本無法與現(xiàn)時(shí)相提并論?，F(xiàn)實(shí)的殘酷造成了檔案保護(hù)工作處于停滯狀態(tài)，這也就大大縮短了檔案資料的保管壽命。據(jù)1999年報(bào)告，筆者了解到，由于相對(duì)濕度過高，一度發(fā)生霉變等一系列嚴(yán)重現(xiàn)象，使得檔案資料的破損非常厲害。2003年，檔案室的環(huán)境在一定程度上有了較大發(fā)展，面積較以前有了很大擴(kuò)展，但受高溫因素的影響，檔案的壽命仍岌岌可危。就醫(yī)院而言，采取了一系列強(qiáng)有力的舉措來提高檔案壽命，這也就為醫(yī)院接收和永久保管檔案資料打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4.2搞科技投入，落實(shí)一個(gè)“治”字。面對(duì)受過蟲、菌侵染的檔案資料和怎樣消滅污染源等問題，醫(yī)院加強(qiáng)科技含量和資金投入，一是對(duì)原有檔案資料裝具進(jìn)行全面清理。更換所有受蟲菌侵染的木質(zhì)柜架，裝備現(xiàn)代化的密集排架和鐵質(zhì)檔案柜架，消滅蟲、菌滋生地和再生源；二是在庫(kù)房實(shí)施除菌殺蟲工作，有效地殺滅危害檔案資料的各類蟲菌，工作簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、無毒副作用。

4.3健全制度，防治結(jié)合。醫(yī)院建立健全了一系列檔案保護(hù)技術(shù)方面的制度，全面落實(shí)檔案“十防”措施，按時(shí)定期對(duì)室內(nèi)溫濕度、粉塵、氣體等因素進(jìn)行測(cè)試分析；對(duì)于褪變檔案進(jìn)行修復(fù)；定期投放藥物等，綜合治理，防治結(jié)合，全面保護(hù)，對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)探索和研究，尋求科學(xué)的解決辦法。

5 病歷檔案要防范失真

病案作為醫(yī)院重要信息載體，其管理質(zhì)量是衡量臨床科室基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，是醫(yī)、教、研工作的寶貴資料。雖然日益受到醫(yī)務(wù)人員的重視，但是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案及其作用依然缺乏了解和正確認(rèn)識(shí)，加之質(zhì)量管理不完善，故而存在著不同程度的病案資料失真現(xiàn)象。

5.1病案資料失真的原因 一方面，相關(guān)人員缺乏對(duì)病案的重視，沒有從思想上意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，也缺乏認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。另一方面，一些醫(yī)務(wù)人員受教育水平不高，缺乏精深的專業(yè)知識(shí)，對(duì)病案管理知識(shí)更是所知甚微，使病案中有價(jià)值的部分得不到有效提取，久而久之，也就慢慢失去了它最珍貴的價(jià)值。

5.2防止病案失真的措施 為了有效的防止病案失真現(xiàn)象的惡化，首先，應(yīng)強(qiáng)化思想意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)很難自發(fā)的提高，應(yīng)教育全員樹立正確的病案質(zhì)量意識(shí)。其次，在具體的舉措上，決不能忽視病案的形成過程，應(yīng)及時(shí)對(duì)照病案質(zhì)量進(jìn)行自查，最終達(dá)到自我控制的目的。再者，在病案歸檔之后，應(yīng)有條理地對(duì)當(dāng)月出院病案進(jìn)行復(fù)查，及時(shí)指出問題所在，并采取切實(shí)有效的舉措?？傊岣卟“纲|(zhì)量，防止醫(yī)療病案失真是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，完善病案質(zhì)控管理，避免突擊補(bǔ)改，確保病案的安全，更好地服務(wù)醫(yī)療，服務(wù)患者，服務(wù)社會(huì)。

[1] 楊沛森，郭利新.應(yīng)用多媒體技術(shù)，提高醫(yī)院管理水平.中國(guó)醫(yī)院管理，1993,12(4):35-37.

[2] 劉逸敏，項(xiàng)耀均，徐有福.多媒體技術(shù)在醫(yī)療科研檔案管理系統(tǒng)中應(yīng)用.中華醫(yī)院管理雜志，1996,11(12):437-438.

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