呂克誠 陳玉芬 劉碩 楊光福

ICH(intracerebral hemorrhage，ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。跟據(jù)近年來流行病學(xué)調(diào)查，ICH占全部腦卒中10% ～20%[1]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因多樣，病死率、致殘率高，嚴(yán)重影響患者生命及生存質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖在治療ICH上有很大進(jìn)展，但在降低病死率和致殘率上仍未有更大突破。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療ICH取得了滿意療效，為今后ICH的治療提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識

1.1 ICH發(fā)生后的病理生理變化

1.1.1 炎癥反應(yīng) 腦出血后，凝血酶大量釋放入血，已凝固的血塊回縮形成的一些列產(chǎn)物釋放到周圍組織，從而觸發(fā)炎癥反應(yīng)，引起白細(xì)胞的聚集，并釋放細(xì)胞炎癥因子和基質(zhì)金屬蛋白酶，從而使血腦屏障受損。研究發(fā)現(xiàn)[2]，腦出血12 h內(nèi)即有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的滲出，其吞噬作用可對腦組織周圍神經(jīng)細(xì)胞造成損傷。

1.1.2 腦水腫的形成 腦水腫是ICH后重要的生理病理變化，其主要機(jī)制有以下幾個(gè)方面:①滲透梯度及占位效應(yīng)。腦出血早期，形成的血腫反應(yīng)性的回縮，從而釋放血漿蛋白至周圍組織，使間質(zhì)內(nèi)膠體滲透壓升高[3]。②凝血酶的釋放。凝血酶與血腦屏障上受體結(jié)合，使腦微血管的內(nèi)皮細(xì)胞收縮，從而使血腦屏障的通透性增加，進(jìn)而加劇腦水腫。③紅細(xì)胞的溶解。

另外，早期腦水腫的擴(kuò)大引起顱內(nèi)壓的急劇升高，使得正常的腦組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，血腦屏障受損，是影響神經(jīng)功能及預(yù)后的重要因素[4]。

1.1.3 腦局部血液流變學(xué)的改變 高慧娟[5]等通過研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者全血黏度(高切、低切)、血漿黏度、血細(xì)胞比容均高于正常組。腦出血患者的血小板膜糖蛋白以及血小板膜凝血酶敏感蛋白均有不同程度的升高。

1.1.4 局部腦血流量改變 腦出血后，由于水腫組織的直接壓迫作用、機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)以及再灌注的損傷作用，使得出血局部的腦血流量下降。

1.2 腦出血的影響因素 高血壓病是ICH的最主要危險(xiǎn)因素，由于長期的高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈的狹窄或者閉塞，血壓突然升高時(shí)，腦動(dòng)脈破裂而產(chǎn)生ICH。另外，高血壓還可以引起腦小動(dòng)脈痙攣，痙攣可造成其遠(yuǎn)端腦組織缺氧、壞死、發(fā)生點(diǎn)狀出血和腦水腫[6]。

近年來的研究表明，遺傳基因與家族聚集性的ICH發(fā)病關(guān)系尤為密切。有卒中家族史者的ICH患病率要明顯高于無卒中家族史者。Banerjee等[7]對基于亞洲人群的臨床病例對照研究的匯總分析則發(fā)現(xiàn)，ε4基因點(diǎn)的變化大大增加ICH的危險(xiǎn)。

2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

2.1 中國歷代醫(yī)家對中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識 ICH屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇。《內(nèi)經(jīng)》中論述之“仆擊”、“大厥”、“薄厥”、“偏枯”等與中風(fēng)之昏迷及后遺癥期之表現(xiàn)頗為吻合。

就病因?qū)W說之發(fā)展，在唐宋以前多以“內(nèi)虛邪中”立論。金元以后則以內(nèi)風(fēng)立論。劉河間提出肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)學(xué)說。李東垣提出了中風(fēng)的正氣自虛學(xué)說。朱丹溪?jiǎng)t提出了濕痰生熱生風(fēng)之說。元·王履以病因分真中、類中。明·繆希雍在前人的基礎(chǔ)上提出了“內(nèi)虛暗風(fēng)”說。明·張景岳創(chuàng)立“非風(fēng)”學(xué)說，認(rèn)為非風(fēng)主要是由真陰虧損，元?dú)馓撁撍隆Ｇ濉と~天士進(jìn)一步闡明“肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”的病機(jī)。由此，中風(fēng)的病因病機(jī)可概括為陰虛、陽亢、動(dòng)風(fēng)(肝風(fēng)、外風(fēng))、痰(風(fēng)痰、濕痰)。

2.2 中風(fēng)的中醫(yī)辨證分型 目前，臨床上關(guān)于中風(fēng)的分型存在多種觀點(diǎn)，一種按傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證方法，可分為中經(jīng)絡(luò)(風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)、肝陽暴亢，風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾、氣虛血瘀、肝陽上亢)，中臟腑(陽閉:痰熱內(nèi)閉清竅、陰閉:痰濕蒙瑟心神、脫證:元?dú)鈹∶撋衩魃y)。一種是各個(gè)醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行辨證分型，如魏千程[8]提出風(fēng)痰瘀血，肝陽暴漲，痰熱腑實(shí)，氣虛血瘀，陰虛風(fēng)動(dòng)，風(fēng)火上擾清竅，痰熱內(nèi)閉清竅，痰濕蒙塞心神和元?dú)鈹∶摰?型。楊光福[9]提出ICH中絡(luò)(證屬風(fēng)陽上擾、瘀痹于絡(luò))、中經(jīng)(證屬風(fēng)陽上擾、瘀痹于經(jīng))、中經(jīng)絡(luò)(證屬風(fēng)陽上擾、瘀痹經(jīng)絡(luò))、中腑(證屬風(fēng)陽上擾、痰熱腑實(shí))、中臟(證屬陽亢陰虧、臟氣衰退)、中臟腑(證屬臟衰陰竭)的觀點(diǎn)。

3 ICH治療

3.1 ICH的西醫(yī)療法 腦出血病理生理有三個(gè)重要階段:①腦動(dòng)脈的破裂。②血腫形成及擴(kuò)大。③血腫周邊的水腫。西醫(yī)治療多從以下幾方面:首先，控制腦血腫的增大。包括控制血壓、止血治療及早期手術(shù)治療。其次，控制腦水腫。包括腦血腫的清除、控制炎癥反應(yīng)、抑制補(bǔ)體活化、凝血酶抑制劑、亞低溫療法。單純西醫(yī)療法個(gè)體化程度不高，用藥相對單一，且手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前并無統(tǒng)一認(rèn)識，所以總體療效并不滿意。

3.2 腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合治療

3.2.1 平肝熄風(fēng)法 李賢[10]采用鎮(zhèn)肝潛陽、平肝熄風(fēng)法，以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合羚羊角湯(天麻、懷牛膝、代赭石、羚羊角粉、夏枯草、牡蠣、龜板、白芍、麥冬)加減配合西醫(yī)治療急性期ICH60例患者，臨床療效明顯優(yōu)于單純的西藥對照組，并且顱內(nèi)血腫及神經(jīng)功能缺損評分較本組治療前、對照組治療后明顯改善(P＜0.05)。

3.2.2 活血化瘀法 王曉君[11]等對45例ICH患者采用活血化瘀、通腑醒腦法，與單純西藥治療組40例對照，治療組在意識狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、總體療效水平方面均優(yōu)于單純西藥對照組 (P＜0.01)。

3.2.3 益氣活血開竅法 中醫(yī)認(rèn)為，血液運(yùn)行要靠氣的固攝與推動(dòng)，氣不攝血而致血不循經(jīng)，血溢脈外，發(fā)為出血性中風(fēng)。故劉平[12]以益氣活血開竅法治療腦出血，以黃芪、西洋參、當(dāng)歸、地龍、石菖蒲、冰片、大黃為主，煎湯口服或鼻飼，治療四周后顯效率為86.67%，明顯優(yōu)于單純西藥對照組(P＜0.05)。

3.3 腦出血恢復(fù)期(后遺癥期)中西醫(yī)結(jié)合治療 目前，大多數(shù)醫(yī)家采用“益氣、調(diào)脾、補(bǔ)腎、活血通絡(luò)”方法，選用方藥及輔助針灸。也有報(bào)道采用穴位注射與口服湯藥相結(jié)合治療腦出血恢復(fù)期取得良好療效。

4 展望

隨著生活節(jié)奏的不斷加快，腦出血發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，這為臨床預(yù)防和治療腦出血提供了新的挑戰(zhàn)。單純西醫(yī)治療用藥單一，個(gè)體化程度不高，中西醫(yī)結(jié)合治療ICH是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療腦出血疾病上的完美結(jié)合。用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)搶救危急患者的生命，在急性期中西醫(yī)結(jié)合控制腦水腫，促進(jìn)血腫吸收，減少出血后缺血半暗帶面積，減少神經(jīng)功能缺損，在恢復(fù)期用中醫(yī)中藥加以調(diào)理，能夠有效的降低病死率、提高患者的生活質(zhì)量。中西醫(yī)結(jié)合治療ICH有待于更加深入的研究，使之形成一套完美的治療體系。

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[11]王曉君，張公偉.活血化瘀通腑醒神法治療出血性中風(fēng)45例.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2004，18(2):150-151.

[12]劉平.益氣活血開竅法治療腦出血30例臨床觀察.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2005，11(5):6-7.