杜悅，侯玲，王秀麗，黃曉金，趙成廣，吳玉斌

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒腎科，沈陽 110004）

兒童急性鏈球菌感染后腎小球腎炎回顧性分析

杜悅，侯玲，王秀麗，黃曉金，趙成廣，吳玉斌

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒腎科，沈陽 110004）

目的總結(jié)近11年中國沈陽兒童急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（APSGN）的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)特點、治療和隨訪情況，闡明本地區(qū)兒童APSGN近11年的特點。方法 單中心回顧性分析2002年1月至2012年12月11年間，中國東北典型城市沈陽市兒童每年診斷APSGN的患兒數(shù)量、發(fā)病季節(jié)的特點、感染誘因的類型、肉眼血尿、非腎病范圍內(nèi)蛋白尿、腎病范圍內(nèi)蛋白尿、急性腎損傷（AKI）患兒分別所占比例。同時比較AKI和腎功正?；純嚎规溓蚓苎豋（ASO）和補體的改變情況。長期隨訪患兒鏡下血尿消失時間、腎病范圍內(nèi)蛋白尿患兒和AKI患兒的治療情況。結(jié)果 2002?2012年沈陽市中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒腎科共收治APSGN患兒376例，發(fā)病季節(jié)全部為秋冬季節(jié)，發(fā)病誘因80%以上為化膿性扁桃體炎。11年間，APSGN發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，AKI和腎病范圍內(nèi)蛋白尿的患兒比例有升高趨勢，肉眼血尿患兒所占比例無明顯改變。肉眼血尿2～3周內(nèi)消失；非腎病范圍內(nèi)蛋白尿患兒1～3周內(nèi)尿蛋白恢復(fù)正常；APSGN腎病范圍內(nèi)蛋白尿患兒治療同兒童原發(fā)性腎病綜合征，3～4個月停用激素治療，所有患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰后均有鏡下血尿，鏡下血尿持續(xù)時間較長者大多為此類患兒。AKI在APSGN患兒中所占比例逐年升高，AKI患兒隨訪時間最長5年，無慢性腎功能不全發(fā)生。結(jié)論APSGN發(fā)病人數(shù)逐年下降，AKI和腎病范圍內(nèi)蛋白尿的患兒比例有升高趨勢。APSGN患兒預(yù)后良好，少數(shù)患兒持續(xù)鏡下血尿。

鏈球菌；腎小球腎炎；兒童

急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（acute post?streptcoccal glomerulonephritis，APSGN）是兒童時期常見的腎臟疾病之一。在發(fā)達國家，APSGN的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢［1～5］。據(jù)統(tǒng)計，全球每年約有470000名成人和兒童發(fā)病，近5000人因重癥APSGN死亡，其中，97%發(fā)生在經(jīng)濟相對落后的國家和地區(qū)［6］。還有專家認為，由于在發(fā)展中及經(jīng)濟欠發(fā)達國家可能低估發(fā)病人數(shù)，因此，APSGN每年的發(fā)病人數(shù)可能更多。APSGN的致病菌為A族β溶血性鏈球菌，主要表現(xiàn)為水腫、尿少、血尿、蛋白尿和高血壓等腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)［7］。兒童APSGN預(yù)后良好［8～10］。關(guān)于APSGN在中國東北典型城市沈陽市患兒中的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)特點及預(yù)后情況分析，至今尚未見相關(guān)報道。本研究回顧性分析了2002?2012年間沈陽市每年診斷APSGN的患兒數(shù)量、病因、肉眼和鏡下血尿的發(fā)生情況、非腎病范圍內(nèi)和腎病范圍內(nèi)的蛋白尿患兒的治療和恢復(fù)狀況、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）患兒的數(shù)量及預(yù)后情況。旨在總結(jié)近11年沈陽市兒童APSGN的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)特點、治療和隨訪情況，闡明本地區(qū)兒童APSGN的特點。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心回顧性研究，回顧2002年1月至2012年12月收治于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒腎科符合APSGN診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒情況。APSGN診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染史；（2）腎炎綜合征表現(xiàn)：水腫，尿少，血尿，蛋白尿，高血壓，符合其中之一；（3）尿常規(guī)：紅細胞增多，符合腎小球性血尿，蛋白（-）～（+++）；（4）血液檢查：抗鏈球菌溶血素O（anti?strep?tolysin O，ASO）升高，補體C3下降。

互聯(lián)網(wǎng)時代影響下的農(nóng)藥行業(yè)，爆品思維已變得越來越重要。在互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下，爆品戰(zhàn)略已上升為企業(yè)戰(zhàn)略，沒有爆品的企業(yè)很難生存下去，為什么呢？因為互聯(lián)網(wǎng)上的信息透明，誰好誰壞，誰是第一品牌，一目了然，如我們熟悉的打車軟件，除滴滴、快的，你還知道誰？我們常用的共享單車，膜拜、小黃車之外，有人關(guān)注第三嗎？所以我們驚奇地發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)時代沒有“小三”。

1.2 方法

分析2002?2012年間發(fā)病患兒數(shù)的改變，發(fā)病季節(jié)的特點，感染誘因的類型，APSGN患兒中肉眼血尿、非腎病范圍內(nèi)蛋白尿、腎病范圍內(nèi)蛋白尿、AKI患兒分別所占比例。同時比較AKI患兒和腎功正?；純篈SO和補體的改變是否有顯著差別。長期隨訪患兒鏡下血尿消失時間，腎病范圍內(nèi)蛋白尿患兒和AKI患兒的治療和長期隨訪情況。

石西岳不笑，也不講話，一時間冷了場。就在這時，外面?zhèn)鱽硪魂嚦臭[聲，眾多粗嗓門中夾雜著一個尖細的聲音。劉雁衡側(cè)耳聽了聽，快步走出室外。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

Tab.2 Changes of ASO and C3in APSGN patients with normal kidney function and AKI

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2002?2012 年共11年間我科共收治APSGN患兒376例，其中男211例（56.1%），女165例（43.9%），平均年齡（8.6±3.5）歲。發(fā)病季節(jié)全部為秋冬季節(jié)，80%以上的發(fā)病誘因為化膿性扁桃體炎。其中，41例（10.9%）表現(xiàn)為AKI，45例（12%）表現(xiàn)為腎病范圍內(nèi)的蛋白尿，165例（43.9%）表現(xiàn)為非腎病范圍內(nèi)的蛋白尿，222例（59%）表現(xiàn)為肉眼血尿，376例患兒均有鏡下血尿（表1）。

如圖1所示：2002?2012年間，APSGN發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，AKI和腎病范圍內(nèi)蛋白尿的患兒比例有升高的趨勢，肉眼血尿患兒所占比例無明顯改變。

41例患兒診斷為AKI，雖然APSGN發(fā)病人數(shù)逐年下降，我院2009年采用AKI診斷新標(biāo)準(zhǔn)后發(fā)現(xiàn)AKI在APSGN患兒中所占比例逐年升高。41例患兒中12例應(yīng)用血液凈化治療，無1例死亡。所有患兒隨訪時間最長5年，無慢性腎功能不全發(fā)生。

2.2 APSGN患兒血尿的隨訪結(jié)果

APSGN非腎病范圍內(nèi)蛋白尿患兒經(jīng)休息后（無特殊治療），1～3周內(nèi)尿蛋白恢復(fù)正常，之后的隨訪結(jié)果同鏡下血尿。

2.3 APSGN蛋白尿患兒的隨訪結(jié)果

患兒嚴格休息，無特殊治療，肉眼血尿2～3周內(nèi)消失，但仍有持續(xù)鏡下血尿。鏡下血尿持續(xù)3～6個月者107例（28.5%），6～12個月67例（24.9%），12～24個月56例（36.1%），＞24個月19例（30.2%）。共失訪83例，12個月后失訪47例，24個月后失訪36例。最長隨訪6年，仍有少數(shù)患兒持續(xù)鏡下血尿。但所有患兒腎功能隨訪至今一直正常，無慢性腎功能不全發(fā)生。

如表2所示：腎功正常組與AKI組患兒ASO和C3無明顯差異，說明ASO升高的程度和C3下降的程度與患兒的病情輕重?zé)o關(guān)。

近40年來，APSGN在發(fā)達國家青少年中的發(fā)病率呈明顯下降趨勢［11］，發(fā)病誘因多為咽喉炎所致［12］。我院近11年來APSGN的發(fā)病情況表明，發(fā)病人數(shù)逐年減少，發(fā)病誘因主要為化膿性扁桃體炎，發(fā)病季節(jié)為10月至12月，與文獻報道一致［13］。雖然APSGN發(fā)病人數(shù)逐年下降，但AKI所占比例則有上升趨勢，2009年后該趨勢尤為顯著。可能原因為自2009年我院應(yīng)用了新的兒童AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］。腎病范圍內(nèi)蛋白尿患兒所占比例亦有升高的趨勢，可能原因為C或G群鏈球菌導(dǎo)致的APSGN而非單純A族β溶血性鏈球菌所致，但目前仍未培養(yǎng)出鏈球菌的具體類型，尚無確切的實驗室證據(jù)。

2.4 APSGN AKI患兒的隨訪結(jié)果

一方面，主要由于技術(shù)操作人員的工作失誤，即出現(xiàn)了“偽誤差”，主要表現(xiàn)為在工作中，對信息測量數(shù)據(jù)記錄錯誤、讀數(shù)錯誤、計算錯誤等，而這類誤差在實際水文測驗過程中是不允許存在的，對水文測驗工作會造成嚴重的影響。例如，通常采用面積包圍法進行數(shù)據(jù)處理，由于所需數(shù)據(jù)相對繁雜，在數(shù)據(jù)錄入過程中，容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)輸入錯誤，導(dǎo)致后面的數(shù)據(jù)計算錯誤[1]。

2.5 APSGN中AKI患兒和腎功正?；純篈SO補體的改變情況

APSGN腎病范圍內(nèi)蛋白尿患兒45例，監(jiān)測7d尿蛋白均未見明顯下降，加用強的松1.5～2mg/（kg·d），每日3次口服，最大劑量每天60mg，所有患兒2～3周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，之后激素口服維持治療，逐漸減量，3～4個月停用激素治療。所有患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰后均有鏡下血尿，鏡下血尿持續(xù)時間較長者大多為此類患兒。

表2 AKI患兒和腎功正常患兒ASO補體的改變情況

采用SPSS 10.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示。計數(shù)資料組間比較采用chi?square test。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

ItemNormal kidney function（n=335）AKI（n=41）t ASO（IU/mL） 404.38±64.95 421.56±41.47 1.42C3（g/L） 0.208±0.85 0.194±0.95 0.09

3 討論

若記439nm、445nm、460nm…2209nm這45個指標(biāo)的值分別為X1、X2、X3… X45,兩個主成分PC1、PC2的得分記為y1、y2,綜合得分記作y綜。利用表達式y(tǒng)=ZX×t,得到兩個主成分各自的得分y1、y2,再將這兩個主成分的得分值以各自對應(yīng)特征值的方差貢獻率求和,既得到主成分的綜合得分,即

單純?nèi)庋垩蚝头悄I病范圍內(nèi)蛋白尿患兒的治療主要是臥床休息，無特殊藥物治療。隨訪結(jié)果顯示，2～3周內(nèi)肉眼血尿可消失，1～3周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，鏡下血尿可持續(xù)較長時間。隨訪2年后仍有約30%患兒殘留鏡下血尿。最長隨訪時間為5年，無慢性腎功能不全發(fā)生。說明單純血尿APSGN患兒預(yù)后良好，同文獻報道一致［15］。

腎病范圍內(nèi)蛋白尿患兒觀察1周后尿蛋白無明顯下降，治療同兒童原發(fā)性腎病綜合征。所有患兒對激素治療均較為敏感，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后均殘留鏡下血尿，且持續(xù)時間較長，與既往文獻報道一致［16，17］。也有學(xué)者認為此類患兒不用激素干預(yù)治療，我們曾嘗試不應(yīng)用激素，1～2周內(nèi)尿蛋白和水腫無明顯改變，因此，我們認為在一般治療的基礎(chǔ)上可應(yīng)用激素口服治療，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后盡快減量停藥。此類患兒在激素治療前均做腎活檢顯示毛細血管內(nèi)皮細胞增生性腎炎，無新月體形成，激素治療后蛋白尿很快轉(zhuǎn)陰。我們未做重復(fù)腎活檢，激素治療對腎臟病理改變的恢復(fù)是否有影響尚無定論。近幾年腎病范圍內(nèi)蛋白尿患兒在APSGN患兒中所占比例呈現(xiàn)上升趨勢，具體原因不清，考慮可能與鏈球菌感染的類型發(fā)生了改變相關(guān)，但血培養(yǎng)和咽部拭紙培養(yǎng)均未見細菌生長，所以不能進一步確切分型。細菌培養(yǎng)無陽性結(jié)果考慮與患兒有感染癥狀即應(yīng)用抗生素有關(guān)。

老大媽推著嬰兒車走了，突然，蘇母問他：婷婷是不是也快生了？蘇穆武不解地：生什么？蘇母說：外孫呀！結(jié)婚前她不是說懷孕了嗎？蘇穆武恍然地：我把這檔子事差點忘了。蘇母沉吟地：奇怪，怎么一點看不出來呢？

臨床表現(xiàn)為AKI的APSGN患兒中，僅少數(shù)進行了血液凈化治療，說明APSGN患兒中嚴重腎損傷不多。2009年應(yīng)用兒童AKI診斷的新標(biāo)準(zhǔn)后，AKI診斷人數(shù)增多，加強了AKI的早期診斷，使其及時獲得干預(yù)治療，可能是需要血液凈化治療人數(shù)不多的原因之一。AKI所占APSGN患兒的比例有上升趨勢也可能與鏈球菌感染的類型發(fā)生了改變相關(guān)，但無確切的實驗室證據(jù)。AKI組患兒ASO和補體的數(shù)值與未發(fā)生AKI患兒的數(shù)值無統(tǒng)計學(xué)差異，說明ASO的升高程度和補體的下降程度與患兒腎功能的損傷程度無關(guān)。AKI患兒最長隨訪5年，無慢性腎功能不全發(fā)生，在一定程度上可以認為APSGN短期內(nèi)預(yù)后良好。但失訪的患兒中是否發(fā)生慢性腎功能不全不得而知，10～20年后患兒是否發(fā)生慢性腎功不全尚待進一步隨訪。

總之，本研究結(jié)果顯示：沈陽市近年APSGN發(fā)病呈現(xiàn)下降趨勢，但AKI和腎病范圍內(nèi)蛋白尿患兒占APSGN患兒的比例呈上升趨勢，可能與鏈球菌感染類型和AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)改進相關(guān)。6年內(nèi)APSGN患兒預(yù)后良好，僅少數(shù)患兒殘留鏡下血尿。關(guān)于APSGN患兒的長期預(yù)后及其病原學(xué)類型是否發(fā)生改變尚待進一步研究。

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（編輯王又冬）

ARetrospectiveAnalysisofAcutePost?streptcoccalGlomerulonephritisinChildrenof ShenyangCityinNorth?easternChina

DUYue，HOULing，WANGXiu?li，HUANGXiao?jin，ZHAOCheng?guang，WUYu?bin
（DepartmentofPediatricNephrology，ShengjingHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang110004，China）

ObjectiveTo define the incidence，clinical features，treatment and prognostic characteristics of acute post?streptcoccal glomerulone?phritis（APSGN）inShenyang，atypicalcityofnorth?easternChina.MethodsAtotalof376patients，allwere<14yearsold，hadbeenadmittedto Shengjing Hospital of China Medical University for APSGN between January 2002and December 2012，and were retrospectively enrolled in the study.Microscopic hematuria，decreased C3and evidence of recent streptococcal infection were adopted as diagnostic criteria.Data were collected fromhospital recordson admission，progression notesand outpatient follow up.ResultsAmong 376patients，56.1%were male and 43.9%were fe?male.Mean age of patients was 8.6±3.5years old.Signs of suppurative tonsillitis were clearly evident in more than 80%of the children，and most of the patients were diagnosed during autumn and winter.The incidence of APSGN showed a trend of decreasing in the past 11years in Shenyang，but the proportion of the patients with acute kidney injury（AKI）or nephrotic?range proteinuria was increasing.There was no significant change in the proportion of children with macroscopic hematuria during these years.Macroscopic hematuria usually disappeared in 2?3weeks and non?nephrotic?proteinuria can be resolved in 1?3weeks.The treatment of APSGN patients with nephrotic?proteinuria was same with the children with primary ne?phrotic syndrome，the prednisone was withdrawn in 3?4months.Some AKI patients have been followed up for 5years and no chronic renal failure was observed.ConclusionThe incidence of APSGN was decreased during recent years.The proportion of APSGN patients with AKI or nephrotic?rangeproteinuriawasincreased.Theshort?termprognosisofAPSGNwasgood，minoritypatientspersistedwithmicroscopichematuria.

streptcoccal；glomerulonephritis；child

R725

A

0258-4646（2013）10-0878-04

http：//www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20131022.1401.007.html

遼寧省自然科學(xué)基金（201102288）

杜悅（1971-），女，教授，博士.E-mail：duy@sj?hospital.org

2013-05-30

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2013-10-2214：01

·論著·