張凌，高景，仇麗鴻

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科，沈陽 110002）

3種根管消毒藥物治療慢性根尖周炎的臨床效果比較

張凌，高景，仇麗鴻

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科，沈陽 110002）

目的探討ApexCal、Vitapex和氫氧化鈣3種藥物作為根管消毒劑對感染根管內(nèi)糞腸球菌的抑制作用及對慢性根尖周炎患者的臨床療效。方法將慢性根尖周炎需行根管治療的60例患者隨機分為3組，常規(guī)清理擴大根管后，分別將ApexCal（A組）、Vitapex（B組）糊劑、氫氧化鈣（C組）糊劑置于根管內(nèi)，作為消毒劑暫封，分別測定其對糞腸球菌的抑菌效果，并對患者的臨床療效進行觀察和比較。結(jié)果 3組封藥后根管內(nèi)菌量明顯降低，與封藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A、B組封藥后根管內(nèi)細菌降低量較C組有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。對慢性根尖周炎患者的臨床療效A、B組與C組之間具有顯著差異（P<0.05）。結(jié)論ApexCal、Vitapex可以作為有效的根管消毒劑，對慢性根尖周炎的治療具有臨床實用價值。

慢性根尖周炎；根管消毒藥物；糞腸球菌；實時RT?PCR

細菌感染是導(dǎo)致慢性根尖周病的主要因素。研究表明，根管內(nèi)感染通常是多種細菌的混合感染，糞腸球菌（Enterococcus faecalis）是慢性根尖周炎中常分離出的主要致病菌。目前治療慢性根尖周炎的常用方法是完善的根管治療，但該方法仍有20%左右的失敗率［1］。單純的根管機械預(yù)備和沖洗不能達到完全去除感染根管內(nèi)致病菌的目的，根管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜決定了根管消毒的重要性和必要性。本研究觀察和比較了目前臨床常用的根管消毒藥物ApexCal、Vitapex和氫氧化鈣的抑菌作用及其對慢性根尖周炎患者的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇從2012年2月至2013年2月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診的因慢性根尖周炎進行根管治療的患者60例，共60顆患牙。其中，男48例，女42例，年齡18～60歲。納入標準：臨床診斷為慢性根尖周炎并有保留價值的患牙；患者知情同意。排除標準：全身性或系統(tǒng)性疾病；牙周牙髓聯(lián)合病變；近期使用抗生素。將患者隨機分為A組（Apex?Cal糊劑組）、B組（Vitapex糊劑組）及C組（氫氧化鈣糊劑組），每組各20顆患牙。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：3組患牙常規(guī)去腐、拔髓，根管長度測定，預(yù)備根管。擴根時使用EDTA凝膠潤滑根管，并用次氯酸鈉溶液和EDTA溶液交替沖洗根管。術(shù)畢隔濕患牙，用紙尖吸干根管后，用消毒好的30#紙尖在封藥前取樣。然后，A組用ApexCal糊劑；B組用Vitapex糊劑，由配套注射充填器按照根管長度輸送入根管；C組使用氫氧化鈣糊劑，由螺旋糊劑輸送器送入根管。窩洞口置干燥無菌棉球，以Civaton暫封膏暫封窩洞。1周后復(fù)診。復(fù)診時重復(fù)取樣過程并記錄。

1.2.2 療效評定：臨床療效分為3級：顯效，無明顯叩痛，棉球干燥無異味，根管內(nèi)無炎性或血性滲出物，無瘺口出現(xiàn)；有效，叩診稍有不適感，棉球有干燥或微潮濕，根管內(nèi)有少量滲出物，瘺口明顯縮小或愈合；無效，叩痛明顯，棉球不潔有異味或根管內(nèi)滲出物多。其中，顯效和有效記為有效，臨床無效患者繼續(xù)沖洗，封藥，但后期效果不計入實驗范圍。

1.2.3 Real?time RT?PCR檢測糞腸球菌gelE基因的表達：樣本收集：用無菌30#紙尖分別在封藥前、后進行取樣，插入根管內(nèi)停留40s，多根管每個根管均取樣，吸出根管內(nèi)液體，放入盛有1.5mL無菌生理鹽水的Eppendorf管中，震蕩30s，每個患牙重復(fù)3次，凍存于-80℃冰箱備用。利用引物設(shè)計軟件Primer5設(shè)計糞腸球菌16sRNA和gelE特異性引物（16sRNA：F：5′CCGAGTGCTTGCACTCAATTGG3′，R：5′CTCTTATGCCATGCGGCATAAAC 3′；gelE：F：5′CGGAACATACTGCCGGTTTAGA3′，R：5′TGGATTA GATGCACCCGAAAT3′）。采用RNAiso Plus kit試劑盒（TaKaRa公司，日本）提取糞腸球菌總RNA。按照TaKaRa SYBR PrimeScriptTMRT?PCR Kit試劑盒說明書操作進行cDNA 合成，反應(yīng)體積20μL［5×Prime?ScriptTMBuffer 4μL，PrimeScriptTMRT Enzyme Mix I 1μL，Oligo dT Primer（ 50μmol/L）1μL，Random 6mers（100μmol/L）1μL，RNase Inhibitor 0.5μL，To?tal RNA 1μg，RNA free H2O 補至20μL］；反應(yīng)條件：37℃ 15min，85℃ 5s，Real?time PCR 擴增反應(yīng)采用SYBR Green I嵌合熒光法反應(yīng)，反應(yīng)體積20μL［SYBR PremixExTapTM（2×）10μL，ROX Reference Dye（50×）0.4μL，F(xiàn)orward Primer（10μmol/L）0.8μL，Reverse Primer（10μmol/L）0.8μL，模板（cD?NA 溶液）2μL，ddH2O 6μL］；反應(yīng)條件：95℃ 30s預(yù)變性，95℃ 5s，60℃ 30s，40個循環(huán)，檢測融解曲線。反應(yīng)結(jié)束確認Real?time PCR的擴增曲線和融解曲線，以16sRNA值為內(nèi)參，通過2-△△CT法計算表達倍數(shù)。陽性對照：糞腸球菌，Ef，ATCC 29212標準株。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用方差分析比較各組根管內(nèi)糞腸球菌降低量的差異及各組臨床療效的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

封藥前A、B、C組根管內(nèi)細菌量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。封藥后3組根管內(nèi)細菌量均明顯減少，與封藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A、B組封藥后根管內(nèi)細菌量降低值與C組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。提示A組與B組的抗糞腸球菌效果優(yōu)于C組。見表1。

3組患者封藥后1周復(fù)查，根據(jù)療效評定標準，A、B、C組有效率分別為90%、95%、75%，經(jīng)交叉表Fisher精確檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1 感染根管封藥前、后根管內(nèi)糞腸球菌gelE基因表達水平的變化Tab.1 Enterococcus faecalisvariance in root canals among 3groups before and after disinfection

3 討論

根管治療是治療慢性根尖周炎的首選方法，通過清除根管內(nèi)的炎性物質(zhì)和適當(dāng)消毒，充填根管，促進根尖周病變的愈合。慢性根尖周炎在無菌條件下，按照標準操作原則進行的根管治療成功率可達到90%左右，臨床上有些X線顯示根充完善的患者仍會出現(xiàn)叩診疼痛、不敢咀嚼的癥狀，除外患牙隱裂或折裂等原因，還有可能是充填后的根管內(nèi)仍存有微生物。

表2 3組根管消毒藥物患者臨床療效結(jié)果Tab.2 Effect of root canal disinfection of 3groups

研究表明，糞腸球菌是導(dǎo)致根管治療失敗的主要病原菌，它在根管內(nèi)檢出率為4%～40%。由于糞腸球菌能夠滲透到根管的分叉區(qū)、不規(guī)則區(qū)、牙本質(zhì)小管內(nèi)，常規(guī)的機械預(yù)備方法雖能使它們的總量減少，但作用不明顯，甚至已充填的根管發(fā)生再次感染。因此，我們試圖用根管內(nèi)封藥來減少細菌的數(shù)量，提高慢性根尖周炎的治療成功率。一般認為，對根管消毒藥物的主要性能要求對根尖周組織無刺激和過敏反應(yīng)，較強的殺菌作用，較高的滲透性和流動性，持續(xù)的消毒作用及操作方便等［2］。目前根管消毒藥物主要有氫氧化鈣類藥物和碘類藥物［3］。本研究選擇氫氧化鈣商品制劑ApexCal、Vita?pex及自制氫氧化鈣糊劑3種藥物作為根管消毒劑，檢測它們在感染根管中的實際作用。

本研究中，A組ApexCal是一種注射型糊劑，由氫氧化鈣、碳酸鉍等組成。pH值高達12.5，具有強大的殺菌能力，其成分氫氧化鈣可使細菌產(chǎn)生不可逆的細胞酶反應(yīng)，導(dǎo)致細胞的生物活性喪失。其抗菌作用主要通過氫氧化鈣分解的OH-轉(zhuǎn)移到牙本質(zhì)小管，提高牙本質(zhì)小管內(nèi)的pH值［3］。同時減少感染細菌的產(chǎn)物對人體細胞的毒性，刺激局部的修復(fù)機能［4］。碳酸鉍具有收斂、保護，抗菌作用。A組封藥后根管內(nèi)糞腸球菌減少約77%，與封藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。ApexCal具有較好的流動性，藥物可達根尖區(qū)，易于進入側(cè)副根管中［4］，使消毒作用更為徹底；超出根尖孔的封藥可以完全吸收。本研究證明，根管內(nèi)封ApexCal約1周～1個月，90%的根尖區(qū)病損得到改善，患者疼痛減輕明顯。而且完全溶于水，方便去除，常規(guī)沖洗即能徹底清除根管內(nèi)殘留藥物，能保證牙膠充填的嚴密性。B組使用的Vitapex糊劑主要成分是氫氧化鈣、碘仿和硅油，其中氫氧化鈣是抗菌的主要成分，硅油使其在根管內(nèi)不凝固，利于氫氧化鈣緩慢釋放，碘仿與組織液、脂肪和細菌產(chǎn)物接觸后，緩慢分解，產(chǎn)生游離碘，起到殺菌作用。碘仿還可以減少創(chuàng)面滲出，促進炎癥吸收，加速根尖周組織愈合。Vitapex結(jié)合了氫氧化鈣和碘仿成分，兩者協(xié)同作用，與單純氫氧化鈣糊劑相比，在減少術(shù)后疼痛、根尖滲出、促進愈合方面占有優(yōu)勢。本組封藥后根管內(nèi)糞腸球菌明顯減少，減少量約為80%，與封藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。根管內(nèi)封Vitapex 1周，臨床治愈有效率達95%。但其在臨床治療過程中不易取凈，易殘留于根管側(cè)壁，并由于其可吸收性，造成根充不實。本研究認為Vitapex更適于治療伴有根尖骨組織缺損的慢性根尖周炎，需長期封藥的病例，藥物的持久性能更好的發(fā)揮其作用，對難治療的根尖周病具有明顯的臨床效果。C組氫氧化鈣糊劑由粉狀氫氧化鈣與蒸餾水調(diào)拌而成。使用前即時調(diào)拌，用螺旋輸送器或手用銼將其輸送到根管，操作相對復(fù)雜。本組封藥后根管內(nèi)糞腸球菌量明顯減少約53%，與封藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。臨床治愈有效率達58%。

本研究對氫氧化鈣商品制劑ApexCal、Vitapex與自調(diào)氫氧化鈣糊劑進行抑菌作用比較，結(jié)果顯示ApexCal、Vitapex對糞腸球菌的抑菌效果顯著好于氫氧化鈣糊劑（P<0.05）。3組藥物治療根尖周炎均可取得較滿意的療效，且在疼痛控制方面，A組和B組較其C組具有較明顯的優(yōu)勢，可能與C組自調(diào)的氫氧化鈣糊劑易干，流動性差，顆粒較大，且受限于目前所用的放置器械，糊劑不易到達根尖區(qū)充滿整個根管有關(guān)［5］，根管內(nèi)可能殘留未能消毒的部位，造成感染無法完全控制而引起治療失敗。

本研究顯示3組中均有無效病例，其原因可能為根管內(nèi)存在消毒的盲區(qū)和耐藥菌的存在以及其他的因素［6，7］，有待進一步探討。但ApexCal和Vita?pex作為根管消毒劑具有較好的抗菌、殺菌作用，較高的滲透性和流動性，持續(xù)的消毒作用，操作方便，術(shù)中和術(shù)后反應(yīng)小，是較理想的臨床根管消毒劑。

［1］李政權(quán)，李俊，高原.兩種根管消毒藥物體外抑菌作用的比較研究［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2010，26（3）：419-423.

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（編輯王又冬）

ComparisonoftheAntimicrobialActivityofApexCal，VitapexandCalciumHydroxideas IntracanalMedicament

ZHANGLing，GAOJing，QIULi?hong
（DepartmentofEndodentics，SchoolofStomatology，ChinaMedicalUniversity，Shenyang110002，China）

ObjectiveTTo investigate the antibacterial efficacy of ApexCal，Vitapex，and calcium hydroxide in root canal against endodontic pathogens.MethodsA total of 60 patients with chronic apical periodontitis were randomly divided into 3 groups with 20 patients in each group. After reg?ular root canal preparation，all root canals were sealed for 7 days with different root canal sealing methods using ApexCal，Vitapex，and calcium hy?droxide，respectively .Enterococcus faecalis was assessed by real?time quantitative polymerase chain reaction before and after disinfection. The ef?fects of root canal disinfection of 3 groups were recorded and analyzed.ResultsThe fungus quantity in root canal was obviously reduced after the drug sealing in all the 3groups，and the differences were statistically significant（allP<0.05）.The groups of ApexCal，Vitapex performed signifi?cantly better than the calcium hydroxide group againstEnterococcus faecalis（P<0.05），leading to the better clinical curative effects of patients with chronicperiarthritis（P<0.05）.ConclusionThe results supported that ApexCal and Vitapex can be used as an effective root canal disinfectant.

rootcanaldisinfection；chronicapicalperiodontitis；Enterococcusfaecalis；real?timeRT?PCR

R781.05

A

0258-4646（2013）10-0882-03

http：//www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20131022.1400.006.html

遼寧省科學(xué)技術(shù)計劃（2011225020）

張凌（1970-），女，副教授，博士.E-mail：zhanglingab@yahoo.com.cn

2013-07-24

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2013-10-2214：00