張衛(wèi)華 代建國

（江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

腦出血后腦水腫是導致顱內(nèi)壓增高重要原因，亦是腦出血病情惡化的關(guān)鍵因素。腦水腫的監(jiān)測和防治，是減少腦出血病死率和致殘率的重要措施之一。筆者研究觀察舌象變化與腦水腫變化的相關(guān)性，通過對舌象變化的分析來判斷腦水腫的變化，指導臨床脫水降顱壓藥物及中藥利水、化濕的應(yīng)用，減少腦出血繼發(fā)腦水腫導致的病死率和致殘率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有病例均來自于2011年5月至2011年12月在江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院和中國人民解放軍第一七一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者60例，符合腦出血診斷標準及中醫(yī)中風診斷標準［1－3］?；颊咂鸩≈辆驮\時間在24 h內(nèi)。女性39例，男性21例；年齡45～76歲，平均（58.38±7.51）歲；病程 14～30 d，平均（20.38±7.51）d；體質(zhì)量 45.0～85.0 kg，平均（65.38±7.06）kg。 其中有高血壓史52例（86.67%），糖尿病28例（46.67%），高脂血癥35例（58.33%），心血管疾病25例（41.67%）。

1.2 研究方法 將納入研究的患者按入院時間順序列出流水號，從01號開始依次順延。所有患者入院時行第1次頭顱CT檢查，發(fā)病后第3～5日、第7～10日、第14～21日各復查1次頭顱CT，觀察血腫及水腫情況。儀器采用美國GE公司16排螺旋CT機，德國AGFA公司的Agfa打片機。層厚10 mm，層距10 mm，無間隔掃描（10～11）層。所有影像學資料刻錄光盤保存。舌診從入院時記錄第1次、以后每日在患者早餐前觀察并記錄1次，直至發(fā)病后第21日。用數(shù)碼相機拍攝舌象并同日行頭顱CT檢查，采用索尼DSC-F717數(shù)碼相機500萬像素High清晰度拍攝，并編號命名刻錄光盤保存。將每位患者的頭顱CT檢查結(jié)果、舌象的觀察情況登記填表。參照多田氏公式（V=π/6×長×寬×層面數(shù)）測量出每次CT檢查時的血腫容積V1、水腫容積V2（由血腫與水腫總?cè)莘e減血腫容積得出），水腫程度由水腫比值 V2/（V1+V2）表示。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料選用χ2檢驗，計量資料以表示，滿足參數(shù)檢驗條件者選用非配對t檢驗，反之選用秩和檢驗。等級資料用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦出血后腦水腫程度變化規(guī)律 見表1。灶周水腫不同時期兩兩比較，差異明顯（P＜0.05）。腦出血患者腦水腫程度差異顯著（P＜0.05）。從入院時開始，水腫程度值逐漸增加，至第3～5日時到達高峰。以后曲線開始緩慢下降，但下降的程度相當平緩。

表1 腦出血后腦水腫程度變化規(guī)律（mL，

表1 腦出血后腦水腫程度變化規(guī)律（mL，

與入院 24 h 內(nèi)比較，*P＜0.05；與第 3～5 日比較，△P＜0.05；與第 7～10日比較，▲P＜0.05；與第 14～21日比較，#P＜0.05。 下同。

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表2 腦出血后舌象變化規(guī)律n（%）

2.2 腦出血后舌象變化規(guī)律 見表2。結(jié)果示4種舌色的腦出血患者腦出血后不同時期的表現(xiàn)差異顯著（P＜0.01）。且4種舌色的腦出血患者腦出血后不同時期兩兩比較（舌色淡紅與紅、淡紅與淡暗、淡紅與紫、紅與淡暗、紅與紫、淡暗與紫的腦出血患者）差異顯著（P ＜0.01）。

2.3 腦出血后舌苔的變化規(guī)律 見表3。對60例腦出血患者在4個不同時期舌苔進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示入院24 h內(nèi)與第7～10日之間無統(tǒng)計學意義，且兩個時間段都以白膩苔為主。

表3 腦出血后舌苔變化規(guī)律n（%）

2.4 腦出血后舌形的變化規(guī)律 見表4。腦出血患者出血后不同時期組的舌形比較，組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義。腦出血患者出血后不同時期舌形均以胖大舌為主。

表4 腦出血后舌形變化規(guī)律n（%）

3 討 論

腦出血后腦水腫的形成機制及其與舌象內(nèi)在的聯(lián)系、舌苔研究成果概括有舌苔與凋亡相關(guān)基因的表達、舌苔與表皮生長因子等有關(guān)系。腦出血后腦水腫的監(jiān)測和防治，是減少腦出血病死率和致殘率的重要措施之一。劉泰等［4］研究認為腦出血后腦水腫程度與出血、不同時期的舌色、不同時期的舌苔均有一的規(guī)律性。在腦出血患者腦水腫峰值（第3～5日）時，舌質(zhì)的舌色為紫，腦出血患者腦水腫平緩下降（第7～10日）時，腦水腫程度仍偏重，舌質(zhì)的舌色為舌色淡暗，腦水腫程度輕時，舌質(zhì)的舌色為舌色紅、淡紅。腦水腫程度越輕，舌質(zhì)越接近正常的淡紅。腦出血患者腦水腫周期為3周左右，腦水腫從快速加重、峰值、平緩下降、基本吸收?；颊叩纳嗌珡募t轉(zhuǎn)變?yōu)樽希僮優(yōu)榈?，最后恢復到淡紅。在整個腦水腫周期都有微循環(huán)障礙，所以不同時期的舌形均以胖大舌為主。

關(guān)于舌苔沒有明顯的直接論據(jù)證明它與腦水腫程度有關(guān)，但是在現(xiàn)代醫(yī)學對舌苔的研究中發(fā)現(xiàn)，舌苔與凋亡相關(guān)基因的表達、舌苔與表皮生長因子及其受體表達有關(guān)系，且張軍峰［5］指出，影響細胞凋亡相關(guān)基因還有黏附分子（如E-cad）。并且詹臻等［6］研究發(fā)現(xiàn)E-cad mRNA在常見舌苔中的表達水平從高到低依次為：黃厚苔＞黃薄苔＞剝苔＞白厚苔＞薄白苔＞胎兒薄白苔。還有很多醫(yī)學研究者發(fā)現(xiàn)癌癥、SARS、流腦、感染等疾病可以通過舌苔辨別病情輕重和轉(zhuǎn)歸。總之舌苔白、薄、潤均為病情較輕；舌苔黃厚，灰黑，或光滑無苔，均為病情較嚴重。本課題觀察的60例患者，也符合前輩們的研究成果：苔白、薄、潤均為腦水腫程度較輕；舌苔黃厚，灰黑，或光滑無苔，均為腦水腫程度較嚴重。

出血性中風腦水腫病位在腦，腦為與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。在中醫(yī)對腦水腫的病因病機中指出，中風后發(fā)生腦水腫，主要與風、火、痰、瘀的轉(zhuǎn)變有關(guān)。因為中風也是與風、火、痰、氣、虛、瘀密切相關(guān)［7］。 中風發(fā)病初起，風、火、痰、瘀邪有的還不明顯，患者可能舌不紅苔不黃，但是24 h內(nèi)，舌質(zhì)由正常轉(zhuǎn)紅，在發(fā)病數(shù)日，舌質(zhì)由紅轉(zhuǎn)變暗紅、紫，舌苔有薄黃轉(zhuǎn)黃、甚至是黃膩苔。顯示此時痰熱痰火進行性加重，腑氣不通，甚至舌苔黃、黃膩苔轉(zhuǎn)為黃燥或黑，顯示此時病情進一步加重，可能會出現(xiàn)意識不清。痰熱漸退，腑氣通暢，需3～4周，而頭顱CT觀察發(fā)現(xiàn)，腦出血的腦水腫，腦出血繼發(fā)腦水腫從快速增加，峰值，緩慢下降、基本消失，也需要3～4周，與風、火、痰、瘀邪的形成，加重，緩慢漸退，基本消退在時間上有一致性。風、痰、瘀邪，一直存在，津液不能輸布，水液代謝障礙，形成了胖大舌，所以不同時期舌形均以胖大舌為主。

本研究的理論基礎(chǔ)是中風病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。津液代謝也與五臟六腑相關(guān)，而舌象變化能及時、客觀反映正氣的盛衰，病邪深淺，邪氣性質(zhì)，病情進退，可以判斷疾病的轉(zhuǎn)歸與預后。通過本次臨床研究，根據(jù)舌象的變化可以初步判斷急性腦出血不同時期腦水腫的程度及估計病情的預后，并指導臨床脫水降顱壓藥物的應(yīng)用。

［1］ 饒明俐.中國腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：37-42.

［2］ 任占利，王順道.中風病診斷與療效評定標準［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，1996，19（1）：17-19.

［3］ 鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學［M］.上海：上?？萍汲霭嫔?，1984：30-41.

［4］ 劉泰，李品純.腦出血后腦水腫的形成機制與中醫(yī)藥實驗研究近況［J］.廣西中醫(yī)藥，2011，34（1）：1-3.

［5］ 張軍峰.舌苔形成的基因表達譜和EGF-R相關(guān)信號通路機制研究［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學，2009.

［6］ 詹臻，張軍峰，范媛，等.E-鈣粘蛋白mRNA的表達與舌苔形成的關(guān)系研究［J］.陜西中醫(yī)，2007，28（8）：1088.

［7］ 劉建忠.中醫(yī)藥治療中風腦水腫初探［J］.福建中醫(yī)藥，1997，28（6）：17.