王 靖

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

肝臟移植是終末期肝功能衰竭患者的唯一有效治療手段，已經成為共識。但供肝來源的匱乏仍是臨床肝移植面臨的主要矛盾，特別是一些病情較重的患者亟待肝臟移植時這種矛盾更加突顯。而且由于器官血型分布的不均衡也可能使得一些血型供肝特別是AB型供肝在有限時間內不能匹配血型相合的受體，為了更加有效地利用有限的供體資源，便相應進行ABO血型不合肝移植。由于適應征選擇、免疫抑制方案等原因，早期ABO血型不合肝移植療效不佳，多數(shù)學者將

ABO血型不合供肝視為邊緣性供體，對于ABO血型不合肝移植的應用也存在爭議［1，2］。但鑒于ABO血型不合的肝移植術后出現(xiàn)急性排斥反應、肝葉壞死、血管和膽道并發(fā)癥發(fā)生率高，移植物存活率低下。近年來，隨著肝移植技術及治療方案的改進，關于ABO血型不合肝移植成功的報道越來越多，甚至一些有選擇性的血型不合肝移植受體其療效可與ABO血型相合的移植受者相媲美［3，4］。日本學者報道采用利妥西單抗、術后門靜脈或肝動脈灌注及四聯(lián)免疫抑制方案其ABO血型不合受者1年存活率高達85%［5，6］。因此，ABO血型不合肝移植護理難度大。我病房自2009年1月至2012年2月共實施ABO血型不合肝移植19例，現(xiàn)就術后并發(fā)癥的觀察與護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組19例，男15例，女4例，年齡20～67歲。乙肝肝硬化8例（1例親體肝移植術后，2例合并肝腎綜合征），肝癌8例（1例肝癌切除術后復發(fā)，1例胃間質瘤肝轉移），丙型病毒性肝炎肝硬化1例，隱源性肝硬化1例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例。供受者血型配對分別為:AB型→A型10例，AB型→O型1例，AB型→B型4例，A型→O型3例，B型→O型1例。

1.2 結果 19例患者中死亡5例，圍手術期死亡3例（1例死于多器官功能衰竭及感染、1例術中心臟驟停、1例脾動脈出血），肝癌復發(fā)死亡1例；間質性肺炎死亡1例。存活率為73.7%。生存患者中術后3個月發(fā)生膽道并發(fā)癥2例，在介入下留置膽道支撐管；發(fā)生門靜脈血栓3例；出現(xiàn)血肌酐增高6例；發(fā)生間質性肺炎2例，經治療后治愈出院；存活患者中2例肝癌復發(fā)，帶瘤生存。

2 護理

2.1 心理護理 不同血型肝移植較同血型原位肝移植而言手術風險高，患者及家屬會產生恐懼心理，擔心疾病預后，術后發(fā)現(xiàn)手術成功，非常驚喜、興奮，這種盲目的興奮、樂觀對隨后出現(xiàn)病情變化缺乏必要的心理防御能力［7］。對于不同風險程度的患者，要做到區(qū)別對待，既要囑咐患者和家屬嚴遵醫(yī)囑，增強他們的依從性，又不能過分強調危險，增加患者不必要的心理負擔。總之，針對ABO血型不合的肝移植患者，護理工作要更細致，更加強調個體化，同時要掌握患者的心理，針對每一名患者制定護理計劃。本組病例中患者年齡跨度較大，心理護理需有針對性，高齡患者對手術是否成功及術后效果更為擔憂，護理中建立良好的護患關系，向患者講解相關知識，鼓勵患者積極參與自身的治療護理，細心體察和理解患者及家屬的心情，作為傳遞信息的中介，積極與患者及家屬溝通，順利完成各項治療和護理工作。

2.2 一般護理 ABO血型不合肝移植相較于普通血型相符肝移植術后排斥反應的風險略高，但是不同類型的患者之間的排斥反應發(fā)生率水平也不相同，接受血型相融供體的患者排斥反應發(fā)生率要低些，例如A型或B型供體給AB型的患者；而接受血型不相容供體的患者術后排斥反應發(fā)生率相對較高，例如AB型供體給O型的患者。因此，護理工作要根據不同的患者進行個體化的安排。針對此類患者，加強術后生命體征及肝功能的監(jiān)測，加強呼吸道的管理，以及做好管道及引流管的護理以防術后各種感染的發(fā)生及營養(yǎng)支持。尤其是術后早期嚴密監(jiān)測排斥反應發(fā)生的征象，做到早發(fā)現(xiàn)，早鑒別，早治療。

2.3 術后并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1 排斥反應 ABO血型不合肝移植主要是抗體介導的排斥反應，脾臟是體內最大的免疫器官，大約含全身淋巴組織的25%，且肝硬化患者大多存在脾大，術中門靜脈阻斷加重脾臟淤血，門靜脈血流開放后脾臟突然縮小會導致大量受體淋巴細胞入血，從而導致排斥反應的發(fā)生。嚴密觀察患者有無發(fā)熱、乏力、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛，膽汁量銳減、質稀色淡、轉氨酶和膽紅素升高，并定期監(jiān)測血藥濃度以調整藥物劑量，監(jiān)測腹部B超有無肝臟腫大等，以及早發(fā)現(xiàn)排斥反應。本組患者術后均使用巴利昔單抗＋他克莫司（FK506）＋霉酚酸酯（MMF）＋皮質激素的四聯(lián)免疫抑制方案，F(xiàn)K506術后3個月內血藥濃度維持在9～12ug／L，常規(guī)給予泰美尼克、吉胃樂等抑酸、保護胃黏膜的藥物，本組患者無排斥反應的發(fā)生。

2.3.2 出血情況觀察 因供肝血型不合，移植物中的A、B抗原還可刺激受體引起溶血性貧血和血小板減少，術前凝血機制差，且術后常規(guī)應用前列地爾，1周內低分子肝素皮下注射，口服華法令或阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷等藥物抗凝治療，因此極易發(fā)生出血，術后密切觀察血壓、腹腔引流液及凝血功能的變化，疑有出血傾向及時通知醫(yī)生，本組患者未發(fā)生出血。

2.3.3 肺部感染 肝移植術后患者抵抗力低下，且因血型不合，術后往往需要應用較高劑量的免疫抑制劑，易引起肺部感染。本組病例中2例患者分別于術后2個月并發(fā)間質性肺炎，1例患者死亡，1例患者感染得到控制治愈出院。護理中保持呼吸道通暢，應用呼吸機期間加強氣道管理，每日霧化吸入4次，15～20分鐘／次，定時協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵患者咳痰；使用復方氯己定含漱液代替生理鹽水進行口腔護理，有效清潔口腔，降低口腔感染的發(fā)生率［8］。加強消毒隔離，室內空氣流通，每日開窗通風，每日2次，30分鐘／次，嚴格限制探視人員，每日物體表面、地面用1000mg／L含氯消毒劑擦拭；注意患者保暖，外出時盡量帶口罩；及時、正確留取痰標本，及胸片、胸CT，及早發(fā)現(xiàn)感染；盡早拔除插管。

2.3.4 血管及膽管并發(fā)癥 血管及膽管并發(fā)癥術后最易常見的并發(fā)癥，本組患者1例出現(xiàn)膽管狹窄合并門靜脈附壁血栓，反復更換膽道支架，且肝癌復發(fā)帶瘤生存。1例吻合口狹窄，經放置支撐管后順利拔除，目前肝功正常。1例出現(xiàn)肝內膽泥，1例術后8個月門靜脈主干血栓，CT示門靜脈側支形成，肝功能正常，未予特殊處理。護理中注意觀察膽汁性狀，做好T形管或支撐管的護理，防止脫管或扭曲；術后患者須長期抗凝治療防止門靜脈血栓，需密切觀察血壓、腹引量及顏色、凝血功能等變化，及早發(fā)現(xiàn)病情變化；注意無菌操作，防止T形管逆行感染。

2.3.5 多器官功能衰竭 本組2例患者術后1周死于多器官功能衰竭，1例術中心臟驟停，術后并發(fā)多器官功能衰竭，6例患者出現(xiàn)血肌酐增高。血肌酐增高多發(fā)生于術后早期（1周內），一般持續(xù)1～4天，考慮這種肌酐增高與術中行腔靜脈阻斷有關，此外不排除血液中抗原抗體復合物沉積于腎小球造成腎功能不良，因此術后應注意腎功能檢測，觀察尿量、尿比重的變化，避免應用腎功能損害的藥物。

3 遠期康復與指導

護理人員應給予患者積極的支持，做好患者自我管理教育，通過自我管理教育，患者可以根據病情主動調整和安排自己的飲食、起居、運動鍛煉、生活習慣和方式，能夠及時與移植醫(yī)生聯(lián)系，適時調整藥物方案，及時發(fā)現(xiàn)排斥反應及一些藥物不良反應，如肝功能異常、粒細胞減少等，從而盡早予以治療，避免延誤病情或發(fā)生嚴重后果［9］。指導患者適度鍛煉，遵醫(yī)囑定時服藥、定期復查，不濫用其他藥品和食物，保持良好的生活規(guī)律，保持室內空氣清新，室內不養(yǎng)鮮花和小動物，注意保暖，天氣變化時注意個人防護。

4 小結

ABO血型不合肝移植術后具有較高的肝臟壞死、膽道并發(fā)癥以及動脈血栓形成發(fā)生率，由于對圍手術期管理的完善，目前臨床血型不合肝移植的預后已大為改善，術后應密切觀察肝功能及FK506血藥濃度，加強無菌操作及各種管路的管理，加強營養(yǎng)支持，及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，注意保護腎功能，可有效提高患者術后生存質量。

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