張玉婷

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）作為惡性梗阻性黃疸的姑息性治療手段已被公認(rèn)［1］。我院于2008年1月至2011年6月對145例惡性梗阻性黃疸的患者行超聲引導(dǎo)下PTBD外引流術(shù)，有效地降低了黃疸指數(shù)，改善肝功能?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組145例患者，男84例，女61例，年齡39～83歲。胰腺癌43例，肝外膽管癌31例，肝門膽管癌27例，原發(fā)性肝癌23例，壺腹癌15例，膽囊癌6例。所有患者的診斷均經(jīng)超聲、增強(qiáng)CT／MRI或穿刺活檢病理證實(shí)。所有患者均合并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張和不同程度的皮膚、鞏膜黃染、皮膚瘙癢及大便顏色改變。術(shù)前檢查血清總膽紅素（339.0±82.5）μmol／L，直接膽紅素（236.5±112.7）μmol／L。

1.2 治療方法 患者取平臥或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾、2%利多卡因局部浸潤麻醉至肝被膜，在超聲監(jiān)測下采用18G PTC穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺進(jìn)入靶膽管，拔出針芯，見膽汁溢出或用注射器抽出膽汁后，置入金屬導(dǎo)絲，采用Seldinger方法置入8FPigtail膽道外引流管，皮膚縫線固定。

1.3 轉(zhuǎn)歸 患者行PTBD外引流術(shù)后帶管生存。131例患者獲得完整隨訪，14例患者由于多種原因隨訪中斷。PTBD外引流術(shù)后1周患者血清總膽紅素水平為（180.2±67.8）μmol／L，直接膽紅素（98.3±45.7）μmol／L。本組患者3例出現(xiàn)膽道內(nèi)出血，2例發(fā)生腹腔膽汁漏，2例發(fā)生急性膽管炎，以上患者均經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。11例患者出院后1個月至1年內(nèi)出現(xiàn)引流管堵塞，采取生理鹽水沖管、導(dǎo)絲通管或重新置管；7例患者引流管脫落，給予重新置管。131例PTBD外引流術(shù)患者帶管生存時間最短3個月，最長15個月，平均生存時間7.3個月。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組145例患者術(shù)前均存在不同程度的緊張、恐懼心理，對穿刺的安全性、疼痛程度是否能忍受等產(chǎn)生顧慮。對此，向患者講解治療的目的及安全性，緩解其緊張情緒，使之能夠主動配合，從而提高置管的成功率。

2.1.2 營養(yǎng)支持及保肝治療 梗阻性黃疸患者由于膽汁不能進(jìn)入腸道，消化吸收能力和脂溶性維生素吸收降低，蛋白合成功能下降，導(dǎo)致患者全身營養(yǎng)狀況差。同時由于膽紅素和膽汁鹽的毒性作用，造成肝細(xì)胞損害，肝功能受損。本組患者均存在不同程度的食欲減退。術(shù)前指導(dǎo)并給予患者食用低脂、高糖、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、豐富維生素、易消化飲食，同時給予有效的靜脈營養(yǎng)支持，糾正負(fù)氮平衡，給予充足的熱量以及保肝藥物治療，以改善營養(yǎng)狀況及肝功能，提高手術(shù)耐受力。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血生化、凝血酶原時間及心電圖檢查。超聲、CT和或MRI檢查了解梗阻部位及原因。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，并教會患者掌握屏氣方法，囑患者穿刺過程中禁止咳嗽。術(shù)前禁食、禁水6h。對于明顯緊張焦慮患者術(shù)前遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者術(shù)后臥床24h，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時監(jiān)測血壓、心率、呼吸1次，并記錄，嚴(yán)格交接班。術(shù)后禁食12h。密切觀察患者有無面色蒼白、出汗、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等。

2.2.2 引流管護(hù)理 向患者及家屬講解引流管放置位置、引流目的、重要性及注意事項(xiàng)。觀察穿刺處有無滲血、滲液，若有異常及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。妥善固定引流管，保持引流通暢，引流管固定應(yīng)低于置管平面，以免膽汁逆流引起感染。防止扭曲、擠壓、彎折和脫落，活動或翻身時避免牽拉造成脫出。每日更換引流袋，進(jìn)行管道護(hù)理時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，防止發(fā)生逆行性感染。同時密切觀察并詳細(xì)記錄引流液的量、顏色、性狀。通過有效運(yùn)用非計劃性拔管評估進(jìn)行針對性護(hù)理及健康教育。本組患者在住院期間未發(fā)生引流管脫出。

2.2.3 疼痛護(hù)理 協(xié)助患者采取舒適體位，給予安靜、舒適的環(huán)境。向患者講解疼痛的原因或誘因及減輕疼痛的方法，如聽音樂、分散注意力等放松方法。同時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥注射，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥后及時進(jìn)行疼痛動態(tài)評估，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如頭暈、便秘、惡心、嘔吐等。本組8例患者出現(xiàn)腹痛，與出血、腹腔膽汁漏引起腹痛相鑒別，通過耐心講解及應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥后逐漸緩解。

2.2.4 黃疸護(hù)理 觀察并記錄患者皮膚鞏膜黃染有無消退，大便及尿液顏色是否恢復(fù)正常。同時加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，指導(dǎo)患者不可抓撓，以免皮膚破潰造成感染，給予溫水擦洗，不可用肥皂等刺激性物品。

2.2.5 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量、高維生素、低脂肪以及易消化吸收的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、豆類制品等?；颊呤秤^差者，可給予高能量營養(yǎng)靜脈滴注補(bǔ)充營養(yǎng)。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 出血 主要表現(xiàn)為腹痛、引流液中帶血，出血量較大者有休克表現(xiàn)?；颊咝穆试隹欤瑹┰昊蛲蝗怀霈F(xiàn)的劇烈腹痛等均提示可能有出血。本組3例患者術(shù)日引流液內(nèi)有少量血液，經(jīng)對癥處理及應(yīng)用止血藥同時密切觀察患者生命體征、引流液的量和顏色、復(fù)查血常規(guī)，動態(tài)觀察患者病情變化，3例患者分別于治療后1～3日，引流液顏色恢復(fù)正常。

2.3.2 腹腔膽汁漏 是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。術(shù)中損傷膽管或術(shù)后引流管脫落所致。臨床表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、右上腹或全腹部壓痛、反跳痛及肌緊張、膽汁引流量減少。膽漏嚴(yán)重時腹腔穿刺可抽出膽汁。本組2例患者分別于術(shù)日及術(shù)后1日出現(xiàn)腹腔膽汁漏，給予半臥位，保持引流通暢及對癥處理后患者腹膜刺激癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

2.3.3 感染 造成感染的主要原因?yàn)槟懼俜e、引流不暢及十二指腸膽管逆行感染。術(shù)后密切監(jiān)測體溫變化，注意有無寒戰(zhàn)、高熱并觀察穿刺處有無紅腫及膿性分泌物。更換引流袋過程中嚴(yán)格無菌操作，注意避免引流袋高于置管平面，以減少逆行感染的發(fā)生。同時指導(dǎo)患者進(jìn)食后不要立即平臥，保持坐位或半臥位，以避免腸液返流造成感染。本組2例患者在術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，診斷為急性膽管炎，遵醫(yī)囑給予大劑量抗生素及對癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

肝、膽、胰等臟器的惡性腫瘤可導(dǎo)致膽道的梗阻，引起梗阻性黃疸，預(yù)后較差。而這些腫瘤被發(fā)現(xiàn)時多數(shù)已屬晚期，往往失去根治性手術(shù)切除的機(jī)會，只能進(jìn)行姑息性治療［2］。PTBD可降低黃疸、改善肝功能及一般情況，為腫瘤的化療、放療和局部治療創(chuàng)造條件，以期達(dá)到改善生活質(zhì)量延長患者生存期的目的［3］。通過有效術(shù)前術(shù)后護(hù)理及對患者嚴(yán)密觀察，做好引流管的護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)并處理異?，F(xiàn)象，可以減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

〔1〕石力，田伏洲，蔡忠紅，等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流2156例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.外科理論與實(shí)踐，2007，12（4）:380.

〔2〕Van Delden OM，Laméris JS.Percutaneous drainage and stenting forpalliation of malignant bile duct obstruction［J］.Eur Radiol，2008，18（3）:448.

〔3〕季平，張新源，茅紅衛(wèi)，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)在膽道梗阻疾病中的應(yīng)用［J］.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2009，16（1）:80.