張 晶 田 麗

（1．天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070；2．天津市第三中心醫(yī)院）

相較于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療中對(duì)鎮(zhèn)靜藥物的廣泛應(yīng)用，ICU醫(yī)務(wù)人員多存在對(duì)藥物知識(shí)以及鎮(zhèn)靜治療效果長效評(píng)估工具的缺乏，使患者常處于鎮(zhèn)靜過度的狀態(tài)，導(dǎo)致出現(xiàn)包括延遲脫機(jī)、機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎等一系列并發(fā)癥。對(duì)于重癥患者的鎮(zhèn)靜深度評(píng)估工具的開發(fā)應(yīng)用目前多為主觀評(píng)估工具，存在諸多缺陷。隨著近年來一些客觀評(píng)估工具，如腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）的引入為醫(yī)護(hù)人員提供了新的嘗試。本文針對(duì)應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)評(píng)估重癥患者鎮(zhèn)靜深度的研究近況綜述如下。

1 BIS的研究

1．1 BIS的原理 腦電雙頻指數(shù)（BIS）的原理是將腦電圖（EEG）的功率和頻率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息擬合成一個(gè)最佳數(shù)字，反映大腦皮層的功能狀況［1］。具體來說是測(cè)定腦電圖的線性成分（頻率和功率），分析“成分波”之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的信號(hào)挑選出來，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指標(biāo)（一個(gè)無單位的簡單數(shù)值，用0～100表示）。數(shù)字減少時(shí)表示大腦皮層抑制加深：0表示完全無腦電活動(dòng)，100表示清醒的腦電圖狀態(tài)。一般認(rèn)為BIS值在65～85時(shí)，患者處于睡眠狀態(tài)；40～65時(shí)，處于全麻狀態(tài)；小于40時(shí)，大腦皮層處于爆發(fā)抑制狀態(tài)［2］。

在BIS監(jiān)護(hù)儀的屏幕上除可看到原始的EEG波形外，還可看到幾個(gè)重要參數(shù)：①質(zhì)量信號(hào)指數(shù)（SQI）。反映BIS的可靠程度，質(zhì)量信號(hào)指數(shù)越高，BIS越可靠；②肌電圖（EMG）。表示肌肉活動(dòng)產(chǎn)生的電信號(hào)，BIS監(jiān)測(cè)儀能捕捉到70～100 Hz的振動(dòng)頻率作為肌電圖信號(hào)，肌電圖的增大會(huì)對(duì)BIS造成干擾；③抑制比（SR）。表示EEG抑制的程度，數(shù)值也在0～100，反映前一分鐘內(nèi)EEG完全抑制所占的時(shí)間百分比［3］。由于BIS綜和了腦電圖中頻率、功率、位相及諧波等特性，包含了更多的原始腦電圖信息，能迅速反應(yīng)大腦皮層功能狀況，被認(rèn)為是評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（包括鎮(zhèn)靜深度）最為敏感、準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)。

1．2 BIS的監(jiān)測(cè)方法 BIS監(jiān)測(cè)方法簡單，便于護(hù)士操作，能有效降低工作量。監(jiān)測(cè)方法：①用酒精棉球額部皮膚脫脂，待干；②傳感器高度平眼外眥，固定BIS電極片。電極片共有4個(gè)位置，分別為：1號(hào)位于前額正中，即鼻上（兩內(nèi)眥連線）5 cm；3號(hào)位于太陽穴區(qū)（眼角和發(fā)際連線之間）；4號(hào)直接放在眉弓上方，并與其平行；2號(hào)位于1號(hào)及4號(hào)之間；③將電極片緊壓5s，以確保連接良好；④連接BIS電極與傳感器，連接傳感器與BIS電纜模塊，打開監(jiān)護(hù)儀上BIS窗口，在設(shè)定菜單中選擇顯示傳感器，阻抗檢測(cè)（即監(jiān)護(hù)儀所示全部電極標(biāo)為綠色）后，監(jiān)護(hù)儀上即顯示數(shù)值及圖形。當(dāng)SQI＞80%，EMG＜40時(shí)（信號(hào)質(zhì)量可靠，數(shù)據(jù)可信度高）記錄數(shù)據(jù)［4］。

1．3 BIS監(jiān)測(cè)的影響因素 BIS是將大腦皮質(zhì)的電生理活動(dòng)通過電極片輸入BIS監(jiān)護(hù)儀，經(jīng)處理轉(zhuǎn)換成BIS數(shù)值的過程。在此過程中能影響大腦皮質(zhì)活動(dòng)、神經(jīng)傳導(dǎo)等因素或硬件軟件兼容性問題都可能影響B(tài)IS值［5］。①EMG：EMG對(duì)BIS的影響明確，但只要EMG不超過42dB對(duì)BIS影響并不大。患者皺眉、顫抖、斜視、擺動(dòng)頭部及對(duì)患者吸痰、物理治療都能促使EMG增大。患者使用神經(jīng)肌肉阻滯藥物后，EMG則明顯降低，但不能消除［1］；②藥物：研究顯示氨茶堿、兒茶酚胺、氯胺酮等均能使BIS升高；③血糖水平：低血糖導(dǎo)致BIS降低；④體溫：體溫過低能使BIS降低，但相關(guān)性弱；⑤聲音：聲音大于80dB能使BIS增大，而ICU規(guī)定聲音范圍控制在50dB至70dB之間，因此聲音對(duì)BIS的影響在ICU無意義；⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：重型顱腦損傷、腦血管損傷等能使患者BIS低于實(shí)際值；⑦其他：電極片位置，皮膚接觸不良，病房內(nèi)電子設(shè)備引起的電信號(hào)干擾（如呼吸機(jī)、超聲霧化器取暖器、神經(jīng)刺激器、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器等）會(huì)干擾BIS的監(jiān)測(cè)［5］。

2 BIS應(yīng)用于ICU的相關(guān)研究

2．1 BIS與臨床常用鎮(zhèn)靜量表 目前的臨床研究多希望通過監(jiān)測(cè)BIS可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者的鎮(zhèn)靜程度，以期有效指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜藥物劑量的定量調(diào)整。多項(xiàng)試驗(yàn)已證實(shí)BIS監(jiān)測(cè)與臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分工具（如Ramsay量表、SAS量表等）具有良好的相關(guān)性，其中BIS與Ramsay評(píng)分的相關(guān)性最佳（r＝﹣0．891，P＜0．01）。劉穎等［6］的研究結(jié)果顯示，隨著鎮(zhèn)靜程度的加深BIS值明顯下降，雖然其研究結(jié)果所示的BIS值與對(duì)應(yīng)的Ramsay值分布上與國外略有差異。

2．2 BIS與臨床常用藥物 通過4個(gè)成串刺激研究不同肌松水平與BIS值的關(guān)系，結(jié)果顯示，BIS值不受肌松水平的影響，可以準(zhǔn)確反映患者的鎮(zhèn)靜程度。初步證實(shí)與主觀評(píng)估方法相比，BIS在使用肌松劑治療或身體對(duì)語言、疼痛等刺激反應(yīng)不明顯的患者監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度上具有獨(dú)特優(yōu)越性。此外另一項(xiàng)研究顯示，BIS與異丙酚劑量的相關(guān)性強(qiáng)于咪達(dá)唑侖，BIS用于異丙酚評(píng)估鎮(zhèn)靜治療比用于咪達(dá)唑侖可能要更有價(jià)值，說明不同藥物對(duì)BIS數(shù)值存在影響［7］。

2．3 BIS聯(lián)合閉環(huán)靶控輸注 近年來，在目標(biāo)靶控輸注（TCI）的臨床實(shí)際應(yīng)用中研究者發(fā)現(xiàn)個(gè)體藥代動(dòng)力學(xué)存在巨大差異（約30%），因而提出BIS閉環(huán)靶控輸注應(yīng)用于鎮(zhèn)靜治療，即鎮(zhèn)靜治療時(shí)將患者正在使用的BIS監(jiān)測(cè)儀與靶控泵用數(shù)據(jù)線連接到一起，以患者實(shí)際的BIS水平作為控制變量自動(dòng)反饋給靶控泵，靶控泵再根據(jù)患者的BIS水平自動(dòng)調(diào)節(jié)藥物劑量來進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，BIS聯(lián)合閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)通過個(gè)體鎮(zhèn)靜水平的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和藥物劑量調(diào)整，使個(gè)體達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜深度［8］。郭正綱等［9］將腦電雙頻指數(shù)應(yīng)用于重度燒傷患者瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜深度，觀察發(fā)現(xiàn)應(yīng)用BIS對(duì)重度燒傷患者鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，避免了蘇醒時(shí)間延長、患者缺氧、呼吸抑制、誤吸等不良事件的發(fā)生，并能有效預(yù)測(cè)患者意識(shí)水平的變化。

2．4 BIS的成本效益研究 BIS監(jiān)測(cè)能及時(shí)準(zhǔn)確的識(shí)別鎮(zhèn)靜深度，因而醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)、主動(dòng)的對(duì)藥物調(diào)整，減少鎮(zhèn)靜劑的盲目使用。同時(shí)也間接地避免了患者因鎮(zhèn)靜過深引起的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，機(jī)械通氣、住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加［10］。一項(xiàng)試驗(yàn)比較研究了4名患者在BIS監(jiān)測(cè)下與主觀評(píng)分工具下指導(dǎo)鎮(zhèn)靜，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用相同的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)24h內(nèi)BIS組節(jié)省了185．22美元。應(yīng)用相同的方法對(duì)ICU患者住院的總成本進(jìn)行研究，結(jié)果顯示在患者的舒適度、對(duì)痛苦的記憶程度、每名患者的住院費(fèi)用等方面，BIS監(jiān)測(cè)組均優(yōu)于常規(guī)組［11］。李孝錦等［12］研究與國外一致，且觀察到BIS監(jiān)測(cè)組生存率曲線明顯高于常規(guī)組。由此可見，BIS監(jiān)測(cè)能夠節(jié)約醫(yī)療資源，創(chuàng)造一定的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

2．5 BIS的缺點(diǎn)和局限性 雖然大多數(shù)研究結(jié)果中BIS監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)明顯，彌補(bǔ)了主觀評(píng)估方法的諸多不足之處，但也存在一些缺點(diǎn)和局限性。比如，由于BIS的內(nèi)部換算是按照成人的腦電圖分析所得，雖然在不同年齡階段的成年人中的監(jiān)測(cè)效果無明顯差異，但對(duì)于腦發(fā)育尚不成熟的嬰幼兒，BIS值的穩(wěn)定性較差［13］。Malviya等［14］指出BIS監(jiān)測(cè)對(duì)于未成熟的大腦生理狀態(tài)的捕獲存在一定的缺陷，對(duì)于不同年齡差異也缺少一定的統(tǒng)計(jì)描述。所以在小于6個(gè)月患兒的臨床應(yīng)用方面缺乏依據(jù)。因此，在兒科領(lǐng)域目前BIS監(jiān)測(cè)被描述為對(duì)一種可能狀態(tài)的測(cè)量，它反映的是意識(shí)復(fù)雜的自然狀態(tài)，必須結(jié)合其他評(píng)定項(xiàng)目。

雖然BIS在檢測(cè)鎮(zhèn)靜水平分級(jí)時(shí)特異性較好，即BIS數(shù)值低時(shí)提示鎮(zhèn)靜程度深，但在深度鎮(zhèn)靜時(shí)其敏感性會(huì)降低，即并非所有的深度鎮(zhèn)靜BIS數(shù)值都很低［15］。此外，BIS值還受到一些藥物的影響。研究顯示在使用氯胺酮和阿片類藥物及中等鎮(zhèn)靜程度治療時(shí)不能很好反映鎮(zhèn)靜深度［14］。由于影響B(tài)IS的因素較多、不同鎮(zhèn)靜藥物對(duì)BIS數(shù)值有影響、應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)意識(shí)水平尚無統(tǒng)一的意識(shí)消失和意識(shí)恢復(fù)的絕對(duì)值，其在判斷ICU患者意識(shí)狀態(tài)和鎮(zhèn)靜深度方面的作用，尚待進(jìn)一步探索［16］。

3 BIS的前景展望

BIS監(jiān)測(cè)儀的體積小巧、操作簡單，便于臨床監(jiān)測(cè)；無任何創(chuàng)傷性，無主觀評(píng)估中對(duì)患者進(jìn)行生理刺激而造成的負(fù)面影響；節(jié)約醫(yī)療成本，縮短住院時(shí)間；提高患者預(yù)后、生存率。因此，作為一種直觀、連續(xù)、客觀的鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)方法在國外已廣泛應(yīng)用，但國內(nèi)的研究尚屬起步階段，需要不斷地深入與改善。BIS作為獨(dú)立的ICU鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)指標(biāo)應(yīng)用于臨床還不盡成熟，仍需要進(jìn)行大量的研究。相信隨著研究的深入，BIS監(jiān)測(cè)在ICU鎮(zhèn)靜中的作用將更加明確，它的應(yīng)用范圍也將更為廣闊。

〔1〕 Bigham C，Bigham S，Jones C．Does the bispectral index monitor have a role in intensive care？1A03 2C04 3A13［J］．The Intensive Care Society ，2012，13（4）：314－319．

〔2〕 Kawanishi S，Hamanami K，Takahashi T，etal．Impact of beach chair position on the value of bispectral index during general anesthesia［J］．Masui．The Japanese journal of anesthesiology，2012，61（8）：820．

〔3〕 劉夕江，昌新麗，岳忠勇，等．不同劑量芬太尼對(duì)咪達(dá)唑侖全麻誘導(dǎo)時(shí)BIS和血液動(dòng)力學(xué)的影響［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（22）：143－145．

〔4〕 林美愛，潘平芬，應(yīng)紅峰，等．重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)的護(hù)理［J］．護(hù)理與康復(fù)，2010，9（3）：235－236．

〔5〕 李孝錦，張川，鄭碧霞，等．影響B(tài)IS監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度的相關(guān)因素研究［J］．華西醫(yī)學(xué)，2009，24（2）：362－363．

〔6〕 劉穎，劉漢，薛艷．腦電雙頻指數(shù)在ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜中的監(jiān)測(cè)價(jià)值［J］．內(nèi)科急危重癥雜志，2012，18（1）：33－35．

〔7〕 鄧超，代志剛，張紅．腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)技術(shù)及其臨床應(yīng)用［J］．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，11（2）：387－389．

〔8〕 Reboso J A，Méndez J A，Reboso H J，etal．Design and implementation of a closed‐loop control system for infusion of propofol guided by bispectral index（BIS）［J］．Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2012，56（8）：1032－1041．

〔9〕 郭正綱，郝建華，賈曉鵬，等．腦電雙頻指數(shù)用于重度燒傷患者瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜深度的觀察［J］．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，37（4）：354－356．

〔10〕 Shafiq F，Naqvi H I，Ahmed A．Effects of bispectral index monitoring on isoflurane consumption and recovery profiles for anesthesia in an elderly asian population［J］．Journal of anaesthesiology，clinical pharmacology，2012，28（3）：348．

〔11〕 Klopman M A，Sebel P S．Cost－effectiveness of bispectral index monitoring［J］．Current Opinion in Anesthesiology，2011，24（2）：177－181．

〔12〕 李孝錦，祃紅原，張川，等．腦電雙頻指數(shù)對(duì)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)的成本－效益研究［J］．四川醫(yī)學(xué)，2010，31（2）：143－145．

〔13〕 Gamble C，Gamble J，Seal R，etal．Bispectral Analysis During Procedural Sedation in the Pediatric Emergency Department［J］．Pediatric emergency care，2012，28（10）：1003－1008．

〔14〕 Malviya S，Voepel－Lewis T，Tait A R，etal．Effect of age and sedative agent on the accuracy of bispectral index in detecting depth of sedation in children［J］．Pediatrics，2007，120（3）：e461－e470．

〔15〕 Bang J O，Son H J，Lee E H，etal．Falsely increased bispectral index score during deep hypothermic circulatory arrest in cardiac surgery［J］．Korean journal of anesthesiology，2012，63（4）：372－373．

〔16〕 郭榮，程芮．腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)在右美托咪啶鎮(zhèn)靜深度評(píng)估中的價(jià)值［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（11）：56－58．