張　丹

(天津市兒童醫(yī)院，天津　300074)

1　藥學(xué)監(jiān)護(hù)的產(chǎn)生與發(fā)展

藥學(xué)監(jiān)護(hù)(pharmaceutical care，PC)，又稱藥學(xué)保健或藥療保健，美國的Hepler和Strand于1987年首先提出，并很快得到各國家學(xué)者的普遍認(rèn)可。在1988年新德里世界藥學(xué)大會上，PC被加以明確并特別推薦[1]。在臨床實踐中，PC的效果十分明顯，發(fā)展至今，受到了許多發(fā)達(dá)國家的高度重視。目前，對PC的統(tǒng)一定義是：“藥師的使命是提供PC。PC是提供直接的、負(fù)責(zé)的與藥物有關(guān)的監(jiān)護(hù)，目的是改善患者生活質(zhì)量”[2]。這一定義把醫(yī)院藥學(xué)的全部活動建立在以患者監(jiān)護(hù)為中心的基礎(chǔ)上，以最大限度地改善患者身心健康為目標(biāo)，要求藥師要承擔(dān)起監(jiān)督、執(zhí)行、保護(hù)患者用藥安全有效的社會責(zé)任。簡言之，PC是目前有效制約不合理用藥的手段和方法，是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向。

2　藥學(xué)監(jiān)護(hù)的含義與內(nèi)容

2.1藥學(xué)監(jiān)護(hù)的含義 “監(jiān)護(hù)(care)”是藥學(xué)監(jiān)護(hù)最顯著的特點(diǎn)，其在韋伯字典中的定義是“對安全和健康負(fù)責(zé)或關(guān)注安全和健康”[3]?！氨O(jiān)護(hù)”要求實現(xiàn)藥師對患者的監(jiān)護(hù)責(zé)任，藥師把患者的健康放在首位，為患者提供直接服務(wù)。藥師不僅要考慮患者的藥物治療需要，還要考慮患者心理、社交及經(jīng)濟(jì)因素與藥物治療的關(guān)系，更要關(guān)心自己服務(wù)的最終結(jié)果。藥師要為患者藥物治療的安全與利益承擔(dān)責(zé)任。

2.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容 藥學(xué)監(jiān)護(hù)的具體內(nèi)容主要包括: 首先是治愈疾病，消除和減輕癥狀并阻止或延緩疾病進(jìn)程；其次要積極參與疾病的預(yù)防、檢測、治療和保健，既為患者個人服務(wù)，又為整個社會國民健康教育服務(wù)；指導(dǎo)、幫助患者和醫(yī)護(hù)人員安全、有效、合理地使用藥物；最后要定期對藥物的使用和管理進(jìn)行科學(xué)評估[4]?？傊?，醫(yī)院藥師不再僅僅是調(diào)配藥品，而是要與醫(yī)生、護(hù)士一起直接面向患者，參與治療，指導(dǎo)用藥。

3　醫(yī)院藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的地位與職責(zé)

3.1醫(yī)院藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的地位 藥學(xué)監(jiān)護(hù)概念的出現(xiàn)打破了醫(yī)院藥學(xué)內(nèi)部的傳統(tǒng)分工， 對藥師提出了更新更高的要求，在患者就醫(yī)過程中，PC要求藥師為病人提供保健，并與病人建立起一對一的業(yè)務(wù)關(guān)系，在藥師對病人提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程中，病人是藥師的委托人，藥師是病人藥學(xué)健康服務(wù)的提供者[5-7]。

3.2醫(yī)院藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的職責(zé)

3.2.1為病人提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥 為病人提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥是藥師在PC中的首要職責(zé)。具體表現(xiàn)為藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中要認(rèn)真了解患者的詳細(xì)信息，如：發(fā)病時間，所患疾病的種類、性質(zhì)，有無藥物過敏史等，并根據(jù)這些信息選擇安全有效的藥物、恰當(dāng)?shù)膭┬鸵约罢_的給藥途徑和用藥方法。簡言之，就是要及時發(fā)現(xiàn)并解決與用藥有關(guān)的問題。

3.2.2為病人建立用藥檔案 對于醫(yī)院藥師而言，為病人建立用藥檔案是PC對藥師提出的新的任務(wù)，其目的是對患者的生活質(zhì)量做出評價。在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中，藥師的職責(zé)是采用健康問卷和健康效用測量等方法，對患者生活質(zhì)量做出客觀和主觀的評價。

3.2.3在臨床中協(xié)助醫(yī)師治療,提供藥學(xué)指導(dǎo) 在臨床中，PC不僅要求藥師對醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行藥學(xué)指導(dǎo)，提供有關(guān)藥物的信息咨詢服務(wù)，而且還要綜合各方面的信息，如：患者情況、疾病類型和醫(yī)師提出的治療觀點(diǎn)等給出用藥方案。此外，在整個臨床治療過程中，藥師要監(jiān)測患者用藥的全過程，對藥物治療做出綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)并報告藥物過敏反應(yīng)和不良反應(yīng)，最大限度地降低藥物對患者的危害。

4　藥學(xué)監(jiān)護(hù)在臨床中的重要作用

在發(fā)達(dá)國家，藥學(xué)監(jiān)護(hù)受到高度重視，而我國臨床藥學(xué)工作起步較晚，藥學(xué)監(jiān)護(hù)也只是在某些方面和有些病種中展開。在實踐中，藥學(xué)監(jiān)護(hù)在臨床中發(fā)揮著重要作用[8]，主要表現(xiàn)在以下幾方面：首先，PC促進(jìn)了藥物的合理使用，提高了藥物的治療效果；其次，PC在一定程度上可以預(yù)防某些藥源性疾病的發(fā)生，而且減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生；第三，治愈患者的疾病，消除或減輕患者的病癥，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量、延長壽命的最終目標(biāo)；第四，降低醫(yī)療費(fèi)用，這主要因為PC大幅度減少或杜絕了不合理用藥現(xiàn)象, 節(jié)約了藥物資源。

5　臨床中藥學(xué)監(jiān)護(hù)實例分析

5.1抗菌藥物的藥源性肺損害的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 目前，臨床中抗菌藥物的不合理使用現(xiàn)象非常普遍，主要包括藥物選擇不恰當(dāng)、給藥途徑和時間不準(zhǔn)確以及患者的用藥依從性差等。這些現(xiàn)象是對患者帶來藥源性肺損害的主要因素。藥學(xué)監(jiān)護(hù)作為一種安全、高效、經(jīng)濟(jì)的用藥監(jiān)護(hù)模式，可有效降低抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象，從而減少藥源性肺損害的發(fā)生率[9]。

5.2高脂血癥的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù) 高脂血癥是指血脂水平過高，可直接引起一些嚴(yán)重危害人體健康的疾病，如動脈粥樣硬化、冠心病、胰腺炎等。治療該病藥物的不良反應(yīng)不但多，而且比較復(fù)雜。因此，醫(yī)院藥師做好相關(guān)疾病藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作十分重要，藥師應(yīng)當(dāng)將治療該類疾病的相關(guān)藥物的用藥注意事項與不良反應(yīng)等用藥信息進(jìn)行歸納總結(jié)，并深入臨床，及時與醫(yī)師進(jìn)行溝通，將某些藥物或聯(lián)合用藥對患者造成的危害告知醫(yī)師，并對臨床用藥提出合理建議，充分發(fā)揮臨床藥師的作用[10]。

5.3急性心肌梗死治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床中，急性心肌梗死是一種非常嚴(yán)重的冠心病，極易引發(fā)心臟驟停和致命性的心律失常，這兩種情況最終都可引發(fā)猝死[11-13]。目前，急性心肌梗死的早期治療是采用早期靜脈溶栓治療。在治療中，由于需要使用多種藥物且在應(yīng)用中有很多要求，因此易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，藥學(xué)監(jiān)護(hù)在急性心肌梗死治療過程中能發(fā)揮關(guān)鍵作用，可以在一定程度上避免藥物因素對患者造成的傷害，不僅提高搶救成功率，而且能明顯改善患者的預(yù)后[14]。

5.4兒科用藥中的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 兒童是一類特殊的用藥群體，由于其生理結(jié)構(gòu)的特殊性，在藥物的吸收、分布、代謝和排泄方面與成人相比有著明顯的區(qū)別，因此比成人更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，嬰幼兒表現(xiàn)尤為突出。因此，藥學(xué)監(jiān)護(hù)在兒科臨床用藥中更加重要[15]。

5.5系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE) 是一種彌漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮膚黏膜、骨骼肌肉、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時還可以累及肺、心、血液等多個器官和系統(tǒng)，表現(xiàn)出多種臨床表現(xiàn)；血清中可檢測到多種自身抗體和免疫學(xué)異常。在臨床中，雖然還沒有對此疾病的根治方法，但是恰當(dāng)?shù)闹委熆删徑獯蠖鄶?shù)患者的病情。醫(yī)院藥師對患者提供的合理藥學(xué)監(jiān)護(hù)可保證其用藥合理、安全和有效，并且可以有效提高患者的用藥依從性[16]。

6　藥學(xué)監(jiān)護(hù)在實施中面臨的問題

在我國，藥學(xué)監(jiān)護(hù)仍處于宣傳階段，在具體實施過程中還會面臨許多問題[17-19]，主要有以下幾個方面：

6.1觀念方面 目前，藥師的傳統(tǒng)觀念是保障藥品質(zhì)量和供應(yīng)，工作的主要任務(wù)就是調(diào)劑與供藥，而且這種觀念在藥師和患者心中都十分牢固。如果實施PC，就要求打破這種觀念，要求藥師深入臨床，參與用藥決策，與醫(yī)生、護(hù)士共同負(fù)責(zé)監(jiān)控給藥過程，觀測病人的用藥反應(yīng)，并實行必要的調(diào)整，追蹤藥物使用的最后結(jié)果，進(jìn)行必要的評價，最終目的是使病人保持良好的身體機(jī)能和精神狀態(tài)，提高患者的生命質(zhì)量。

6.2法規(guī)方面 在我國還沒有針對藥學(xué)監(jiān)護(hù)的相關(guān)法規(guī)和制度，更沒有一套客觀的科學(xué)的、能被醫(yī)生和病人接受的評價標(biāo)準(zhǔn)。然而，在現(xiàn)實中，要想真正實施PC，就必須要制定相應(yīng)的法規(guī)和制度，用法律的形式將藥師的職責(zé)、任務(wù)、地位確定下來。

6.3人才方面 目前我國藥師仍然要在常規(guī)的藥品供應(yīng)上花大量的時間和精力，沒有足夠的時間參與PC的相關(guān)工作，專門開展PC工作的藥學(xué)人才十分短缺。此外，目前我國大多數(shù)醫(yī)院都沒有經(jīng)濟(jì)能力引進(jìn)先進(jìn)的新技術(shù)和設(shè)備來為PC開展工作。

6.4信息方面 如果藥師向病人提供PC，就必須能夠取得病人的醫(yī)療文件(既往病史、病程記錄、治療單等)，但是一般情況下，藥師往往不能輕易得到這些方面的信息，另外，藥師也缺乏編寫醫(yī)療文件的經(jīng)驗，沒有為病人建立正規(guī)的藥歷。

7　小結(jié)

目前，我國不合理用藥現(xiàn)象十分嚴(yán)重，一些基層醫(yī)院的不合格處方率高達(dá)60% 以上，問題十分突出。隨著人民生活水平的日益提高，人們對自身的健康認(rèn)識和用藥的水準(zhǔn)逐漸提高，因此，傳統(tǒng)的醫(yī)院供藥模式亟需改變。隨著我國醫(yī)藥、衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，人們保健意識的不斷增強(qiáng)，對PC的社會需求將日益增加。PC將是2l世紀(jì)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢，其將成為新世紀(jì)醫(yī)院藥學(xué)新的工作模式。相信在不遠(yuǎn)的將來，PC必將在我國逐步開展并最終形成蓬勃發(fā)展的新局面。

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