陳龍華，李宏軍，盧禹

病例資料 患者，女，59歲，農(nóng)民，以進(jìn)行性癡呆、言語(yǔ)不利、行走不穩(wěn)4個(gè)月為主訴入院。4個(gè)月前記憶力減退，注意力下降，伴隨行走不穩(wěn)。3個(gè)月前認(rèn)知障礙明顯，不認(rèn)識(shí)親屬，并伴隨言語(yǔ)困難、四肢僵硬、大小便失禁，血壓、血脂、血糖正常，無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱。查體：神清、淡漠，計(jì)算力、記憶力差，構(gòu)音障礙，語(yǔ)言表達(dá)困難，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm ，對(duì)光反射靈敏，口角無(wú)歪斜，伸舌居中，四肢肌力、肌張力、腱反射均無(wú)異常，指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)稍欠穩(wěn)準(zhǔn)，腦膜刺激征陰性。

頭顱CT見雙側(cè)尾狀核頭部、體部及殼核呈對(duì)稱性略低密度改變，邊緣模糊（圖1）。頭顱MRI示雙側(cè)尾狀核、殼核對(duì)稱長(zhǎng)T2信號(hào)（圖2），F(xiàn)LARI像及DWI序列均為高信號(hào)（圖4、5），T1WI呈略低信號(hào)（圖3），增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化（圖6）。腦脊液檢測(cè)：14-3-3 蛋白（Western blot）陽(yáng)性。PRNP基因序列分析：E200K 突變；129位氨基酸多態(tài)性為M／M 型。動(dòng)態(tài)腦電圖：3相棘-慢復(fù)合波。綜合診斷：遺傳型Creutzfeldt-Jakob病。

討論 海綿樣變腦病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD），是一種人畜共患、中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性非炎癥性致死性疾病，較罕見。1920 年由德國(guó)神經(jīng)病學(xué)家Creutzfeldt和Jakob首次報(bào)道，目前關(guān)于CJD 的發(fā)病有兩種假說(shuō)：外源性感染和正常PrP基因的點(diǎn)突變［1］，即攜帶朊蛋白的動(dòng)物和少數(shù)醫(yī)源性感染、遺傳的朊蛋白基因突變所致。CJD 的組織病理學(xué)診斷特征是灰質(zhì)海綿樣變性，以神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的單個(gè)或聚集分布的空泡為標(biāo)志；病變彌漫于大腦灰質(zhì)、紋狀體、丘腦、腦干的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)和小腦皮質(zhì)的分子層，也可分布在海馬［2］。本病發(fā)病高峰為50～70 歲，臨床表現(xiàn)多樣性，以人格改變起病，伴進(jìn)行性智力衰退，無(wú)發(fā)熱，可以出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如肌陣攣和共濟(jì)失調(diào)、癲癇等，晚期均發(fā)展為去皮層狀態(tài)。

圖1 CT示雙側(cè)尾狀核頭部、殼核呈對(duì)稱性略低密度，邊緣模糊。圖2 T2WI示雙側(cè)尾狀核、殼核呈對(duì)稱性長(zhǎng)T2 信號(hào)，邊緣清楚。圖3 T1WI示雙側(cè)尾狀核、殼核呈對(duì)稱性略長(zhǎng)T1 信號(hào)。圖4 FLAIR 序列示雙側(cè)尾狀核、殼核呈對(duì)稱性高信號(hào)。 圖5 DWI示雙側(cè)尾狀核、殼核呈對(duì)稱性高信號(hào)，邊緣不清。 圖6 增強(qiáng)掃描示雙側(cè)尾狀核、殼核無(wú)強(qiáng)化。

CJD 影像表現(xiàn)：MRI掃描包括DWI和FLAIR 序列上的大腦皮質(zhì)高信號(hào)和／或基底節(jié)區(qū)（尤其是尾狀核頭和殼）雙側(cè)、對(duì)稱、均質(zhì)的信號(hào)增高，此外也可有海馬、丘腦、小腦皮質(zhì)受累，而T1WI序列未見異常，增強(qiáng)未見病灶強(qiáng)化。蒼白球受累少見。在病變?cè)缙?，基底?jié)病變可以不對(duì)稱，長(zhǎng)期隨訪病例可見快速進(jìn)展的腦萎縮［3］。本例患者M(jìn)RI增強(qiáng)檢查病灶未見強(qiáng)化，這驗(yàn)證了CJD 患者腦部病變不伴隨炎癥過程的說(shuō)法。免疫熒光檢測(cè)CSF中14-3-3蛋白陽(yáng)性，這與CJD 腦組織大量神經(jīng)元被破壞導(dǎo)致14-3-3蛋白釋放至腦脊液有關(guān)。本病還可出現(xiàn)特征性間隔0.5～2.0s周期性棘-慢復(fù)合波，本例患者臨床癥狀、體征及輔助檢查基本符合上述特征，但T1WI信號(hào)與文獻(xiàn)不符，這還有待進(jìn)一步研究。CJD 的精神異常和智力下降需同Alzheimer病、進(jìn)行性核上性麻痹、遺傳性進(jìn)行性舞蹈病相鑒別，前者病情發(fā)展迅速，有其他局灶性損害表現(xiàn)，而后幾種疾病多進(jìn)展緩慢，腦電圖檢查無(wú)典型的周期性三相波。錐體外系損害需與橄欖橋腦小腦萎縮、肝豆?fàn)詈俗冃?、帕金森病鑒別，這些病無(wú)肌陣攣，腦電圖檢查中無(wú)典型的周期性三相波。根據(jù)CJD 的臨床特點(diǎn)，結(jié)合影像學(xué)、腦電生理、免疫學(xué)等方面的檢查不難與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。

隨訪：本例患者經(jīng)確診兩個(gè)月后死亡?；颊叩囊蛔佣甈RNP基因檢測(cè)均為PRNP基因E200K 位點(diǎn)突變，129位氨基酸多態(tài)性為M／M 型。

［1］母艷蕾，彭丹濤.散發(fā)型克-雅病的臨床特點(diǎn)探討［J］.臨床藥物治療雜志，2012，10（4）：9-12.

［2］Ukisu R，Kushihashi T，Tanaka E，et al.Diffusion-weighted MR imaging of early-stage Creutzfeldt-Jakob disease：typical and atypical manitestations［J］.RadioGraphics，2006，26（Suppl 1）：191-204.

［3］Tschampa HJ，Kallenberg K，Kretzschmar HA.Pattern of cortical changes in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease［J］.AJNR，2007，28（6）：1114-1118.