項(xiàng)珍，許淑娟，沈玉美

（解放軍第85醫(yī)院 手術(shù)室，上海200052）

腰椎間盤(pán)突出癥是一種因椎間盤(pán)退變、纖維環(huán)破裂，髓核組織后凸壓迫脊髓或神經(jīng)而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀的多發(fā)病和常見(jiàn)病，以20～55歲為多發(fā)年齡，一般男性多于女性[1]。經(jīng)椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥，避免了傳統(tǒng)手術(shù)視野小、操作不便、效果不確切且并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，具有精確度高、創(chuàng)傷小、出血少、安全性大、并發(fā)癥少、患者痛苦少、病程短以及治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[2]。我院脊柱外科自2010年11月至2011年8月使用該法治療腰椎間盤(pán)突出55例，取得良好療效?，F(xiàn)將手術(shù)期間護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者55例，其中男39例、女16例；年齡20～53歲，平均（31.33±9.35）歲。病程1周至12年。病變腰椎：L3～L4間隙5例、L4～L5間隙32例、L5～S1間隙15例、雙間隙3例。臨床癥狀：腰痛伴下肢放射性疼痛48例、雙側(cè)肢體疼痛8例、咳嗽、打噴嚏使癥狀加重者30例。所有患者活動(dòng)均受限，其中間隙性跛行16例。

1.2 手術(shù)方法 采用美國(guó)樞法摸公司的椎間盤(pán)手術(shù)系統(tǒng)，本系統(tǒng)由顯示監(jiān)視系統(tǒng)、鏡頭光纖、手術(shù)通道和手術(shù)器械等組成?；颊咝杏材ね饴樽砗?，俯臥于手術(shù)腰橋上。常規(guī)消毒鋪巾，緊貼棘突左或右側(cè)插入導(dǎo)針，尋找椎板下緣骨嵴，C臂X線機(jī)定位后，切開(kāi)皮膚（1.6～1.8cm）。沿著定位針插入肌肉擴(kuò)張管，鈍性剝離椎旁肌，建立工作通道；再次用X線機(jī)定位，安裝內(nèi)鏡并調(diào)整焦距和視野，清除工作通道內(nèi)的軟組織，顯露椎板下緣，咬除椎板下緣骨嵴部分，剝離并咬除部分黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，探及突出的椎間盤(pán)，切開(kāi)后縱韌帶及纖維環(huán)，用髓核鉗去除變性髓核組織；確認(rèn)神經(jīng)根受壓已松解后，沖洗傷口，縫合切口。

1.3 結(jié)果 本組病例中，49例患者癥狀和體征完全消失，1個(gè)月后可恢復(fù)基本生活與工作，3～6個(gè)月可恢復(fù)體力；6例患者癥狀和體征基本消失，勞累時(shí)偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)基本生活及工作。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前1d訪視患者，了解病情，詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)過(guò)程及注意事項(xiàng)，告知患者禁飲、禁食和麻醉方式及手術(shù)體位。由于患者對(duì)椎間盤(pán)鏡技術(shù)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和了解，擔(dān)心手術(shù)效果，常會(huì)產(chǎn)生負(fù)性情緒。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真向患者及家屬講解椎間盤(pán)鏡手術(shù)的先進(jìn)性、注意事項(xiàng)、術(shù)后配合要點(diǎn)、愈后效果等，加強(qiáng)患者對(duì)疾病及手術(shù)的認(rèn)知程度，幫助其消除不良心理因素，使患者在良好的心理狀態(tài)下接受手術(shù)，積極配合治療及護(hù)理。

2.1.2 器械準(zhǔn)備 椎間盤(pán)鏡手術(shù)系統(tǒng)包括監(jiān)視器主機(jī)、攝像系統(tǒng)、光導(dǎo)纖維、轉(zhuǎn)換鏡頭、自由臂固定器、擴(kuò)張管、通道管、定位針、髓核鉗、椎板咬骨鉗、帶鉤帶負(fù)壓吸引管、神經(jīng)拉鉤、刮匙、帶鞘小刀、骨刀、雙極電凝、C臂X線透視機(jī)等。

2.1.3 體位準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者床上進(jìn)行俯臥訓(xùn)練，術(shù)前1～2d訓(xùn)練俯臥，并逐漸延長(zhǎng)俯臥時(shí)間，2次／d，直到能堅(jiān)持2h以上或更長(zhǎng)時(shí)間，以防止患者因術(shù)中俯臥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而出現(xiàn)不適和呼吸障礙。本組患者都進(jìn)行了充分的體位訓(xùn)練，無(wú)一例患者發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 （1）建立靜脈通道。術(shù)中靜脈通道建立于下肢，椎間盤(pán)鏡顯示屏置于頭側(cè)，以利于手術(shù)方便進(jìn)行。（2）安置體位?；颊呷「┡P位，避免肢體受壓，男性患者腹部墊空，女性患者胸部墊空，以利于呼吸；需手術(shù)椎間隙正對(duì)手術(shù)臺(tái)腰橋，以利于術(shù)中調(diào)動(dòng)；保持患者處于舒適體位，充分暴露手術(shù)野。（3）安置儀器設(shè)備。將椎間盤(pán)鏡顯示器置于頭側(cè)，便于助手和手術(shù)護(hù)士觀看手術(shù)進(jìn)程。正確連接冷光源導(dǎo)光束和儀器管道，妥善固定，調(diào)節(jié)視頻清晰度。（4）密切觀察術(shù)中病情變化。注意手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行處理。（5）注意術(shù)中手術(shù)間的溫、濕度。室內(nèi)溫度保持在22～25℃，相對(duì)濕度50%～60%。

2.2.2 器械護(hù)士配合 （1）椎間盤(pán)鏡等器械經(jīng)高壓滅菌后，再進(jìn)行裝配及功能檢查。（2）將各種導(dǎo)線和導(dǎo)光束妥善固定于無(wú)菌單上，器械按使用先后擺放好，以保證術(shù)中及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞。同時(shí)，注意觀察各種設(shè)備的運(yùn)行是否正常、有無(wú)發(fā)生異常聲音，一旦出現(xiàn)異常，盡快找出原因，及時(shí)解決。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。（4）做好器械保養(yǎng)，術(shù)前器械嚴(yán)格滅菌，輕拿輕放盡量避免磨擦、碰撞。手術(shù)結(jié)束后，將器械清洗干凈，用紗布擦干。管腔內(nèi)用氣體吹干置通風(fēng)處，重點(diǎn)保護(hù)器械關(guān)節(jié)處，涂上保護(hù)油，攝像頭、纖維導(dǎo)光束存放時(shí)應(yīng)盤(pán)圈放置，不可打折及過(guò)度彎曲，放于指定器械柜中。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密觀察患者病情及手術(shù)效果 術(shù)后檢測(cè)患者脈搏、呼吸、血壓，1次／30min，共6次。注意觀察切口敷料，了解有無(wú)出血；詢(xún)問(wèn)患者雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及腰腿痛改善情況，了解術(shù)后效果。本組患者55例，其中50例患者在麻醉作用消失后均感術(shù)前癥狀消失或明顯減退；5例患者術(shù)后感覺(jué)腰腿痛加重，3～5d后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，考慮可能與手術(shù)牽拉神經(jīng)有關(guān)。

2.3.2 體位護(hù)理 患者回病房后去枕平臥6h，可減輕纖維環(huán)周?chē)浗M織的出血、水腫，防止纖維環(huán)進(jìn)一步損傷。仰臥時(shí)可在膝下墊一三角軟枕，使全身放松，腰部自然落在床上，保持脊柱自然曲度，降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力。指導(dǎo)患者軸線翻身，翻身時(shí)腰圍保護(hù)，保持腰背部直位。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 （1）椎間隙感染。椎間隙感染為較嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)腰部劇痛，多發(fā)生在手術(shù)后1～10d，原有癥狀緩解后，突然出現(xiàn)痙攣性疼痛，翻身、咳嗽、排便可誘發(fā)并加重疼痛[3－4]。早期血沉加快，出現(xiàn)癥狀后體溫升高。護(hù)理時(shí)應(yīng)重視術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前30min靜脈滴注抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察手術(shù)切口、創(chuàng)面敷料等[5]。（2）硬膜囊撕裂腦脊液漏。硬脊膜外粘連為主要因素，手術(shù)中操作粗暴也是其原因之一[6]。術(shù)后應(yīng)及時(shí)觀察創(chuàng)面有無(wú)清稀的液體滲出，注意詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。如有腦脊液漏應(yīng)取頭低腳高位，用大紗墊覆蓋后加壓，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持創(chuàng)面敷料干凈。

2.4 飲食護(hù)理 加強(qiáng)患者術(shù)后飲食指導(dǎo)，如多食高蛋白、高熱量、粗纖維、富含維生素、易消化食物，以促進(jìn)切口的愈合和骨質(zhì)融合，防止便秘。

2.5 康復(fù)護(hù)理

2.5.1 功能鍛煉 腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后遠(yuǎn)期效果的好壞，不僅與手術(shù)損傷的大小、術(shù)后腰椎是否穩(wěn)定等有關(guān)，而且與患者是否重視術(shù)后康復(fù)鍛煉有很大的關(guān)系[7－9]。術(shù)后早期直腿抬高鍛煉，是防止神經(jīng)根粘連的有效措施。術(shù)后第1天，可指導(dǎo)患者進(jìn)行床上直腿抬高鍛煉。在術(shù)后一定的時(shí)間內(nèi)應(yīng)限制患者活動(dòng)，避免腰部急劇的前曲、后伸及旋轉(zhuǎn)，避免搬扛重物及劇烈運(yùn)動(dòng)[10]。

2.5.2 下床活動(dòng) 術(shù)后第2天可在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，2周后行腰背肌鍛煉，以提高腰背肌力量，腰背肌功能鍛煉可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，松解粘連的組織。鍛煉脊柱兩側(cè)的肌肉、韌帶，可以鞏固療效，預(yù)防椎間盤(pán)突出的復(fù)發(fā)?；颊咤憻挄r(shí)宜循序漸進(jìn)，10～30min／次，以身體能夠耐受為準(zhǔn)，并且腰背肌功能鍛煉應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持。上述措施對(duì)預(yù)防術(shù)后腰酸腰痛尤為重要。

2.6 出院指導(dǎo) 囑患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，3次／d，30min／次，其目的在于增強(qiáng)腰背肌的肌力，以增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。如需要彎腰取物時(shí)，應(yīng)保持上身直立下蹲再取物，禁止腰椎旋轉(zhuǎn)時(shí)彎腰，避免脊柱某一部分結(jié)構(gòu)遭到過(guò)度的不平衡、牽拉造成再損傷。堅(jiān)持睡硬板床，使脊柱得到充分的放松。一般患者術(shù)后1個(gè)月可恢復(fù)普通工作，2～3個(gè)月逐漸恢復(fù)體力勞動(dòng)。出院經(jīng)1～3個(gè)月的隨訪，本組患者均能恢復(fù)正常工作。

綜上所述，椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥患者具有精確度高、切口小、損傷小、手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。充分的術(shù)前準(zhǔn)備和熟練的手術(shù)配合是手術(shù)成功的保證。

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