黃芳，古巧芳，何燕

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 廣州 510080）

面肌痙攣（hermifacial spasm，HFS）是一側(cè)面部肌肉反復(fù)發(fā)作性、不自主、無(wú)痛性的抽動(dòng)，多由于精神緊張、情緒波動(dòng)、過(guò)度疲勞等原因誘發(fā)，多在中年發(fā)?。?］。HFS雖無(wú)生命危險(xiǎn)，但患者飽受痛苦折磨，非手術(shù)治療療效往往欠佳。微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，治療該病的有效率已達(dá)87.5%～99.3%［2］。本科室從2007年1月至2012年3月對(duì)100例HFS患者實(shí)施MVD，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者100例，其中男37例、女63例；年齡為22～69歲，平均（46.3±11.2）歲；病程10個(gè)月至21年，平均（7±5.5）年。左側(cè)面肌痙攣43例、右側(cè)面肌痙攣50例、雙側(cè)面肌痙攣7例。本組患者術(shù)前均行頭顱CT、MRI和MRA檢查，排除顱內(nèi)占位病變。所有患者均經(jīng)藥物、針灸、理療等方法治療無(wú)效或癥狀緩解后又復(fù)發(fā)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下取健側(cè)臥位，行耳廓后發(fā)際內(nèi)切口，直達(dá)骨面，從骨面剝離肌肉，暴露乳突切跡。乳突撐開(kāi)，磨出骨瓣，暴露橫突、乙狀竇邊緣，在顯微鏡下沿著竇緣弧形切開(kāi)腦膜，打開(kāi)橋小腦池，釋放腦脊液，牽拉小腦，暴露面神經(jīng)三叉神經(jīng)根。探查見(jiàn)小腦前下動(dòng)脈發(fā)出兩支在三叉神經(jīng)根腹尾側(cè)部和腹頭側(cè)部分別壓迫神經(jīng)，另外內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈伴行壓迫面神經(jīng)尾腹側(cè)。充分松解動(dòng)脈，用毛豆片將面神經(jīng)與血管分隔開(kāi)。檢查無(wú)出血，灌水排氣，縫合。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用面肌痙攣微血管減壓術(shù)后的3級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí)為優(yōu)，即術(shù)前癥狀全部消失或患者自我評(píng)價(jià)面肌痙攣癥狀已消除98%或98%以上；Ⅱ級(jí)為良，即術(shù)后癥狀部分消失，面肌痙攣癥狀消除75%或75%以上；Ⅲ級(jí)為無(wú)效，即癥狀同治療前［3］。

1.4 結(jié)果 本組患者經(jīng)MVD治療后，療效為優(yōu)者89例、良者9例、無(wú)效者2例，總有效率為98.0%。本組無(wú)一例患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生低顱壓癥狀者70例、聽(tīng)力障礙者1例、腦脊液鼻漏者3例、切口感染者2例。經(jīng)對(duì)癥治療后均治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 面肌痙攣影響患者的容貌，病程遷延，使部分患者長(zhǎng)期處于一種精神高度緊張和情緒煩躁的狀態(tài)。同時(shí)，患者對(duì)手術(shù)存在疑慮，并渴望被關(guān)心和理解。因此，在工作中護(hù)士要多關(guān)心患者，與患者建立良好的關(guān)系，使其能積極配合治療。安排同類(lèi)病種的患者入住同一病房，讓他們相互交流、互相安慰。向患者講解手術(shù)方法及術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)、做肌肉松弛訓(xùn)練，讓患者產(chǎn)生“被尊重、被關(guān)心、被愛(ài)護(hù)”的良好感受［4］。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 做好相關(guān)術(shù)前檢查及術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備（如禁食、理發(fā)、配血等）和宣教。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀(guān)察生命體征 術(shù)后患者給予低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)其生命體征的變化；密切觀(guān)察患者的意識(shí)，注意瞳孔及肌力的變化；注意有無(wú)腦干受損的癥狀，觀(guān)察有無(wú)劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高等癥狀。如患者出現(xiàn)意識(shí)改變、舌后墜、呼吸不均勻等情況，應(yīng)警惕是否發(fā)生顱內(nèi)繼發(fā)性出血。注意觀(guān)察頭部傷口敷料滲血、滲液情況；翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，以減少腦脊液漏、術(shù)后低顱壓、腦組織移位、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者術(shù)后生命體征均穩(wěn)定，未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。

2.2.2 保持呼吸道通暢 及時(shí)清理呼吸道的分泌物，防止患者發(fā)生吸入性肺炎。

2.2.3 留置尿管的護(hù)理 保持尿管通暢，妥善固定尿管，防止尿管受壓、扭曲、堵塞。做好會(huì)陰清潔，防止感染。一般術(shù)后3～5d拔除尿管，所以術(shù)后第2天囑患者夾閉尿管，以鍛煉膀胱功能。本組無(wú)一例患者發(fā)生尿路感染，均在術(shù)后5d內(nèi)拔除尿管。

2.2.4 密切注意患者面部肌肉的運(yùn)動(dòng) 患者清醒后，護(hù)理人員注意觀(guān)察其面部肌肉運(yùn)動(dòng)的情況，并做好動(dòng)態(tài)記錄。如無(wú)明顯痙攣，可囑患者做皺眉、緊閉雙眼、呲牙及鼓腮等動(dòng)作。面肌痙攣嚴(yán)重的患者，術(shù)后可見(jiàn)患側(cè)眼裂較術(shù)前增大，這是病因解除后原先緊張的肌肉松弛所致，并非面神經(jīng)損傷，是手術(shù)成功的第一征兆。所以護(hù)士要與患者做好解釋工作。血管減壓術(shù)雖然解除了血管壓迫，但是面神經(jīng)根髓鞘的再生、修復(fù)和面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核興奮性趨于平穩(wěn)仍需要一段時(shí)間來(lái)完成，術(shù)后療效的觀(guān)察應(yīng)該持續(xù)6個(gè)月以上的隨訪(fǎng)［5］。

2.3 并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理

2.3.1 發(fā)熱 本組患者中，有13例術(shù)后患者出現(xiàn)高熱，達(dá)39.4℃，考慮為腦脊液刺激所致中樞性高熱。遵醫(yī)囑給予氫化潑尼松龍60mg加入5%葡萄糖250ml中緩慢靜脈滴注，并口服布洛芬混懸液10ml。在這過(guò)程中，護(hù)士要密切觀(guān)察患者的體溫變化。使用降溫藥后，患者會(huì)出很多汗，所以要注意為其更換衣服。本組患者一般3d內(nèi)體溫降至正常。

2.3.2 顱內(nèi)感染和切口感染 本組無(wú)一例患者發(fā)生顱內(nèi)感染，但有2例患者發(fā)生切口感染。切口感染多發(fā)生在術(shù)后3～5d，患者自覺(jué)切口疼痛加劇，局部有明顯的紅腫、壓痛及皮下積液等表現(xiàn)。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注意觀(guān)察藥物的療效和不良反應(yīng)。給予紅外線(xiàn)照射傷口（距離20～30cm，照射15～20min），2次／d。2例患者經(jīng)積極治療后，傷口愈合。

2.3.3 低顱壓反應(yīng) 本組有70例患者發(fā)生低顱壓反應(yīng)，發(fā)生率為70.0%。分析其原因主要是由于在術(shù)中顯露面神經(jīng)根部過(guò)程中，需放出大量腦脊液，加上術(shù)后麻醉藥的刺激與顱內(nèi)滲血，致腦脊液分泌進(jìn)一步減少，從而造成術(shù)后低顱壓［5］。本組有12例患者出現(xiàn)頭痛、頭暈，58例患者出現(xiàn)不同程度的嘔吐。嘔吐者均遵醫(yī)囑延長(zhǎng)其術(shù)后平臥的時(shí)間，并減少脫水劑的用量；使用止吐藥、激素藥和胃腸動(dòng)力藥，靜脈補(bǔ)液量＞2000ml／d。經(jīng)上述處理后，患者低顱壓癥狀的時(shí)間明顯縮短，一般持續(xù)12h至3d，極少數(shù)超過(guò)3d，比文獻(xiàn)［6］報(bào)道的2周左右減少了3～7d。

2.3.4 腦脊液鼻漏 本組有3例患者發(fā)生腦脊液鼻漏，發(fā)生原因與術(shù)中縫合硬膜不嚴(yán)密，加之術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)壓增高或切口愈合不佳，腦脊液從切口漏出有關(guān)。此外，還與術(shù)中打開(kāi)乳突，腦脊液經(jīng)乳突流至鼻腔［6］有關(guān)。確診為患者發(fā)生腦脊液鼻漏后，立即囑其臥床休息，給予半流質(zhì)飲食，抬高床頭15°～30°。告知患者要保持鼻孔清潔，勿摳、挖及堵塞鼻孔。同時(shí)，加強(qiáng)生活護(hù)理，保持大便通暢，避免頭部劇烈活動(dòng)，避免咳嗽等誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素。2例患者經(jīng)上述護(hù)理后自愈，另1例患者因上述護(hù)理后無(wú)效而放置腰大池引流管，4d后治愈并拔除腰大池引流管。

2.3.5 暫時(shí)性聽(tīng)力障礙 本組有1例患者出現(xiàn)同側(cè)聽(tīng)力減退，其發(fā)生原因與術(shù)中損傷聽(tīng)神經(jīng)或損傷聽(tīng)神經(jīng)滋養(yǎng)血管有關(guān)。護(hù)士應(yīng)該耐心向患者解釋出現(xiàn)聽(tīng)力下降的原因，安慰患者，消除其緊張心理。遵醫(yī)囑運(yùn)用擴(kuò)張血管藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥和激素等治療，避免噪聲刺激。出院后隨訪(fǎng)患者聽(tīng)力障礙基本治愈。

2.3.6 面癱 暫時(shí)性面癱主要由于手術(shù)過(guò)程中過(guò)度牽引面神經(jīng)或觸動(dòng)神經(jīng)根，導(dǎo)致患者術(shù)后暫時(shí)性面癱或感覺(jué)減退，表現(xiàn)為同側(cè)面部麻木，嚴(yán)重者面肌無(wú)力。由于頰肌癱瘓，食物殘留渣可遺留在頰部、齒齦之間，易發(fā)生口腔炎，故要注意口腔護(hù)理。眼瞼閉合不全者，要注意保護(hù)其眼角膜，預(yù)防角膜炎發(fā)生，可給予抗生素眼藥水滴眼，夜間給予眼藥膏外涂及外敷凡士林紗布以保護(hù)。本組無(wú)一例患者發(fā)生面癱。

3 小結(jié)

微血管減壓術(shù)是目前治療面肌痙攣?zhàn)罾硐氲姆椒ǎ瑡故斓氖中g(shù)是成功的基礎(chǔ)，而術(shù)前的心理輔導(dǎo)和術(shù)后細(xì)致的觀(guān)察與護(hù)理是確保手術(shù)效果的重要保證。

［1］劉蓓，唐安州.面肌痙攣顱內(nèi)顯微手術(shù)的現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2007，13（3）：238－240.

［2］袁越.張黎.面肌痙攣顯微外科治療進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，2002，29（4）：338－341.

［3］Samii M，Günther T，Iaconetta G，et al.Microvascular decompression to treat hemifacial spasm：Long－term results for a consecutive series of 143patients［J］.Neurosurgery，2002，50（4）：712－718.

［4］王洪瑛.面部塑形手術(shù)者的心理疏導(dǎo)［J］.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2005，12（11）：68－69.

［5］顧銳，王惠娟，朱宏偉.顯微血管減壓術(shù)治療112例老年三叉神經(jīng)痛患者的術(shù)后護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（3）：218－219.

［6］Shin J C，Chung U H，Kim Y C，et al.Prospective study of microvascular decompression in hemifacial spasm［J］.Neurosurgery，1997，40（4）：730－734.