姜莉

（上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 兒科，上海 200025）

反復(fù)、多次、大劑量化療藥物靜脈沖擊已成為臨床抗腫瘤的常規(guī)治療方法。絕大多數(shù)化療藥物對局部組織和血管有刺激作用，甚至可引起組織壞死和靜脈炎，造成患者痛苦，增加護(hù)理人員靜脈穿刺的難度，從而影響到化療計劃的正常進(jìn)行。目前化療藥物輸注操作技術(shù)明顯提高，采用PICC置管、中心靜脈置管可以有效避免靜脈炎的發(fā)生，在國外文獻(xiàn)中鮮有化療性靜脈炎發(fā)生的報道［1］，這可能與國外應(yīng)用化療藥物時采用中心靜脈置管的輸注方式有關(guān)。但是在國內(nèi)，由于部分患者不愿接受深靜脈置管［2］以及經(jīng)濟(jì)原因，故在基層醫(yī)院仍有些患者采用周圍靜脈穿刺的方法進(jìn)行化療。有文獻(xiàn)［3］報道，一般藥物治療過程中約50%的患者會出現(xiàn)靜脈炎［4］，有的甚至高達(dá)80.4%。因此，早期預(yù)防化療性靜脈炎至關(guān)重要。近年來，國內(nèi)的醫(yī)療護(hù)理工作者對化療藥物性靜脈炎的防護(hù)做了大量研究和臨床實踐，尤其在化療性靜脈炎發(fā)生之前的外敷療法的研究中，取得了不少成果，現(xiàn)綜述如下。

1 化療性靜脈炎的發(fā)生機(jī)制

化療性靜脈炎主要是由于化療藥物對血管刺激而引起的血管壁的化學(xué)炎癥［5］。化療藥物屬于細(xì)胞毒類藥物，無選擇性，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，對正常的組織和細(xì)胞亦有一定的損傷，其損傷程度與藥物的濃度、酸堿度、滲透壓及藥物本身的毒性作用有關(guān)［6］。由于患者要進(jìn)行反復(fù)多次的靜脈穿刺，會造成血管的機(jī)械性損傷，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，從而發(fā)生局部血管白細(xì)胞浸潤性炎癥。加之惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況差、血管硬化、彈性差，極易導(dǎo)致穿刺失敗及藥物外滲，從而引起靜脈炎［7］。

2 化療性靜脈炎的臨床癥狀及分級

化療性靜脈炎一般發(fā)生在化療當(dāng)日或化療后3～5d。在化療靜脈穿刺點上方約1cm處有輕微疼痛或發(fā)紅、腫脹，局部發(fā)熱，并沿靜脈走行出現(xiàn)條索狀紅線，數(shù)日后紅線形成深褐色色素沉著，靜脈管壁彈性降低或消失，可觸及條索狀硬結(jié)，血流不暢和（或）伴疼痛［8］?；熜造o脈炎的分級目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，按照美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會規(guī)定指標(biāo)將靜脈炎分為5級［9］。0級：無癥狀；Ⅰ級：局部疼痛，紅腫和水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級：局部疼痛，紅腫和水腫，靜脈呈條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級：局部疼痛，紅腫和水腫，靜脈呈條索狀改變，觸及硬結(jié)；Ⅳ級：局部疼痛，紅腫和水腫，靜脈呈條索狀改變，觸及硬結(jié)，靜脈呈條索狀長度＞2.5cm，有膿液流出。

3 化療性靜脈炎藥物預(yù)防

3.1 中藥外敷

3.1.1 蘆薈 王君芬等［10］用蘆薈外敷預(yù)防化療性靜脈炎取得顯著效果，且取材方便，價格便宜。應(yīng)用化療藥物時，把新鮮蘆薈葉片剖開，沿靜脈走向?qū)⑷~內(nèi)面外敷在靜脈穿刺點上方2cm處，4～5h后去除，1～2次／d，患者靜脈炎發(fā)生率大大降低。張國棟［11］研究發(fā)現(xiàn)，蘆薈外敷與50%硫酸鎂外敷相比，不管在患者靜脈炎發(fā)生率還是在嚴(yán)重程度上，都有明顯差異，提示蘆薈能更有效地預(yù)防化療性靜脈炎的發(fā)生。部分患者對外敷蘆薈有過敏現(xiàn)象，表現(xiàn)為刺痛、紅腫等。首次外敷蘆薈的患者，應(yīng)先做皮膚試驗，無異常才能夠敷用。

3.1.2 馬鈴薯 馬鈴薯中的生物堿成分茄堿，具有消炎、活血、消腫、止痛的功能。楊曉紅等［12］采用馬鈴薯切片外敷與硫酸鎂濕敷進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)采用馬鈴薯外敷組患者在色素沉著和血管彈性改變效果上明顯優(yōu)于50%硫酸鎂濕敷組患者。張振霞等［13］采用馬鈴薯片與肝素封管余液交替濕敷，與對照組比較，兩組患者靜脈炎發(fā)生率為7.89%和50.00%。聯(lián)合濕敷既可發(fā)揮馬鈴薯的營養(yǎng)及高滲作用，又可發(fā)揮肝素的療傷作用。除降低靜脈炎的發(fā)生率外，還能避免Ⅲ級靜脈炎的發(fā)生，且效果好于單用馬鈴薯。馬鈴薯切片后須馬上使用，否則易變色、發(fā)干，影響效果。不能選用變質(zhì)、發(fā)芽或變綠的馬鈴薯，因為變質(zhì)的馬鈴薯內(nèi)含有大量的龍葵素，它可被皮膚吸收而造成患者中毒。王君芬等［10］證實，馬鈴薯和蘆薈對于化療性靜脈炎的預(yù)防作用無明顯差別。

3.1.3 金黃散 金黃散又名如意金黃散，為中藥復(fù)方制劑，含有大黃、姜黃、天南星、蒼術(shù)、厚樸等多種有效成分。其中大黃具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、抗氧化、抗血栓的作用［14］。姜黃的提取物——姜黃素，具有抗炎、抗腫瘤、抗氧化及細(xì)胞保護(hù)的功效［15］。天南星則具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗凝血的作用，可以減輕局部疼痛［16］。夏萍等［17］采用雙盲法對62例診斷為小細(xì)胞肺癌首次接受化療的患者進(jìn)行研究，在行相同化療方案的情況下分為觀察組（金黃散組）和對照組（無預(yù)防措施組）。觀察組患者應(yīng)用金黃散涂于靜脈穿刺點近心方向約8～10cm，2次／d。使用1個療程后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者靜脈炎的發(fā)生率僅為9.4%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組的43.0%，具有良好的預(yù)防效果。

3.1.4 其他中藥 吳春紅［18］將新癀片調(diào)醋成糊狀后外敷于患者靜脈周圍，并與常規(guī)冰敷護(hù)理組比較，試驗組患者靜脈炎的發(fā)生率為16.67%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組的33.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。乙醇有散瘀止痛、止血、理氣和擴(kuò)張血管的功效，能夠促進(jìn)血液循環(huán)，加快藥物吸收和彌散，引導(dǎo)藥物滲透到血管內(nèi)，增加其藥理作用，提高療效。謝蘭英等［19］用復(fù)方地黃酊加75%的乙醇調(diào)配成含乙醇為60%～70%的液體外敷于化學(xué)治療穿刺處，可以改善局部血液循環(huán)，減輕藥物對血管的刺激，產(chǎn)生止痛抗炎之功效。王君娣等［20］在靜脈滴注化療藥的同時，將牛黃解毒片去糖衣?lián)v碎加50%乙醇調(diào)至糊狀，在穿刺部位上方，沿血管走行方向濕敷至化療完全結(jié)束后1h，患者靜脈炎發(fā)生率為6.06%，明顯低于對照組的57.14%。其他中藥如復(fù)方紅花酊［21］、冰黃軟膏［22］等對預(yù)防化療性靜脈炎都有一定效果。由于中藥成分復(fù)雜易引起過敏癥狀，故應(yīng)事先做好皮膚試驗。若患者出現(xiàn)皮膚紅腫、癢等過敏現(xiàn)象，則不應(yīng)使用。在采用中藥濕敷時，須注意保持局部清潔，保持濕潤，4～6次／d。冬天應(yīng)對中藥稍加溫后應(yīng)用，減少對皮膚的不良刺激，以利于藥物吸收。

3.2 西藥外敷

3.2.1 硫酸鎂 50%硫酸鎂濕敷主要是利用高滲作用使鎂離子直接作用于表淺靜脈，擴(kuò)張周圍血管，改善微循環(huán)，消除化療藥物引起的血管痙攣和內(nèi)膜細(xì)胞水腫，減輕血管炎性反應(yīng)，從而達(dá)到消炎、止痛、去腫作用。李靜等［23］通過在化療的不同時間段對患者穿刺部位采用50%硫酸鎂濕敷，發(fā)現(xiàn)化療前30min濕敷是防治靜脈炎的最佳時機(jī)。唐玉梅［24］的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用25%硫酸鎂微量泵輸入，能顯著降低化療性靜脈炎的發(fā)生率，效果明顯好于濕敷組。且在化療前、中、后患者的血清鎂在正常范圍內(nèi)，無任何高鎂血癥的表現(xiàn)，心電圖也無明顯改變。

3.2.2 地塞米松 地塞米松具有很強(qiáng)的抗炎作用，能抑制感染性、非感染性（如化學(xué)性）炎癥，降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎癥介質(zhì)（如5－羥色胺等）的合成和釋放，故可降低靜脈炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度［25］。周小仙［26］的研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松注射液加入生理鹽水配制的混合液濕敷靜脈的效果好于33%硫酸鎂溶液，兩組靜脈炎的發(fā)生率分別為7.5%和37.5%。

3.2.3 多磺酸黏多糖 多磺酸黏多糖能迅速穿透皮膚，抑制組織中蛋白質(zhì)分解酶及透明質(zhì)酸酶的活性，抑制血栓的形成和生長，具有抗炎修復(fù)血管內(nèi)膜損傷、促進(jìn)血液循環(huán)、緩解疼痛和壓迫感、減輕水腫和血腫等作用。該藥在化療前30min使用效果最明顯［27］。陳書瑾等［28］研究結(jié)果表明，在化療當(dāng)日及結(jié)束后1～2d，用多磺酸黏多糖軟膏沿靜脈走向涂搽，同時予以冰袋冰敷6～10h，患者靜脈炎發(fā)生率顯著降低。該方法簡單易行，經(jīng)濟(jì)實用，減輕了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了腫瘤化療患者的生活質(zhì)量，取得了較好社會經(jīng)濟(jì)效益。有文獻(xiàn)［29］表明，多磺酸黏多糖軟膏療效優(yōu)于用常規(guī)濃度的硫酸鎂濕敷的效果。但該藥僅用于皮膚表面且不能用于有破損的傷口。梁立敏等［30］通過對100例靜脈化療腫瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，50%硫酸鎂溶液濕敷聯(lián)合多磺酸黏多糖局部外涂預(yù)防化療性靜脈炎有效。乙醇紗布濕敷聯(lián)合多磺酸黏多糖乳膏外用可以明顯降低化療性靜脈炎的發(fā)生率，明顯減少重度靜脈炎的發(fā)生率，推遲靜脈炎發(fā)生的時間，減輕肢體疼痛程度，有利于患者血管的保護(hù)［31］。

3.2.4 過氧化脂肪酸 采用含過氧化脂肪酸的液體敷料在局部皮膚噴灑后，可快速滲透形成脂質(zhì)保護(hù)膜，保護(hù)風(fēng)險區(qū)域皮膚。它的主要成分為亞麻酸、亞油酸、茴香等。其中亞麻酸滲透力強(qiáng)，能促進(jìn)血液循環(huán)和細(xì)胞的新陳代謝，其代謝產(chǎn)物為人體細(xì)胞膜的組成成分，為重要的結(jié)構(gòu)物質(zhì)。而亞油酸能軟化血管，促進(jìn)新生組織的生長及血管舒張，能有效地保護(hù)血管，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)，顯著改善受損部位皮膚微循環(huán)，加快修復(fù)和增加皮膚的抵抗力，同時還具有抗炎作用。顧迪等［32］對觀察組患者使用過氧化脂肪酸，即在靜脈滴注化療藥前12h，在患者穿刺點上方l cm，沿靜脈走向均勻涂抹過含氧化脂肪酸的液體輔料，化療結(jié)束后再次在原部位涂抹并輕輕按摩，持續(xù)2周。而對照組患者用多磺酸黏多糖外涂，3次／d，持續(xù)2周。結(jié)果觀察組患者靜脈炎發(fā)生率明顯低于對照組，無Ⅲ級靜脈炎發(fā)生，表明局部涂抹過氧化脂肪酸效果比多磺酸黏多糖好，可作為預(yù)防化療性靜脈炎的常規(guī)方法。

3.2.5 聯(lián)用利多卡因 2%利多卡因是局部麻醉藥，能降低血管通透性，對化學(xué)刺激有抑制作用，可減少疼痛［33］。尹紅等［34］使用2%利多卡因5ml與25%硫酸鎂20ml混合液濕敷，能有效預(yù)防化療性靜脈炎的發(fā)生。甄小鵑［35］使用2%利多卡因10ml加山莨菪堿20mg的混合液在化療同時濕敷，化療性靜脈炎的發(fā)生率僅為10%。

3.3 中西藥結(jié)合 成杰等［36］對480例靜脈化療患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，金黃散外敷聯(lián)合利多卡因靜脈注射，可明顯降低化療藥物性靜脈炎的發(fā)生，靜脈炎發(fā)生率為8.13%，效果明顯優(yōu)于單用利多卡因或金黃散。金黃散聯(lián)合地塞米松外敷效果亦明顯好于單用金黃散［37］。陳紅艷［38］用如意金黃軟膏（金黃散＋白醋）外敷聯(lián)合硫酸鎂靜脈滴注預(yù)防化療性靜脈炎，并與對照組A（單用硫酸鎂）、對照組B（單用金黃軟膏）相比較，結(jié)果顯示該組患者靜脈炎發(fā)生率低于對照組A和對照組B，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。王娟等［39］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用新鮮馬鈴薯片外敷加多磺酸黏多糖軟膏外涂，可有效地減少化療性靜脈炎的發(fā)生，其效果明顯優(yōu)于單用多磺酸黏多糖軟膏。王玉紅［40］將120例化療患者分組，分別給予多磺酸黏多糖軟膏與蘆薈交替外敷及硫酸鎂單獨濕敷。結(jié)果顯示，50%硫酸鎂單敷療效較差，但與其他藥物聯(lián)合使用效果較好。楊雪梅［41］采用硼酸溶液濕敷聯(lián)合新鮮馬鈴薯冷敷顯示，患者靜脈炎和疼痛發(fā)生率均低于對照組（無預(yù)防措施），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。呂耕蘇［42］將濕潤燒傷膏（主要成分為黃連、黃柏、黃芩、地龍、當(dāng)歸、麻油等）聯(lián)合利多卡因用于預(yù)防化療性靜脈炎取得良好療效。

靜脈炎是化療常見的并發(fā)癥，而化療性靜脈炎是多種因素造成的，早期預(yù)防是關(guān)鍵。多種藥物已被證實對于預(yù)防化療性靜脈炎效果確切。護(hù)理人員要加強(qiáng)工作責(zé)任心，了解化療藥物的藥理作用、使用方法、不良反應(yīng)等，在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗，尋求有確切預(yù)防效果、方便、經(jīng)濟(jì)的外敷方法，有效地減少化療藥物所致的靜脈炎，減輕患者痛苦，幫助患者順利完成化療。

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