趙 虎 (江蘇省灌云縣人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 灌云 222200)

在我國膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤［1］，膀胱腫瘤分為表淺性和浸潤性兩種，其中表淺性膀胱腫瘤占75%～85%［2］。我院自2010年1月 ～2012年12月采用 OLYMPUS公司的等離子體雙極電切系統(tǒng)行經(jīng)尿道表淺性膀胱腫瘤切除術(shù)45例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組45例，其中男32例，女13例，年齡45～76歲，平均60歲。臨床表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿38例，膀胱刺激癥狀5例，排尿困難1例，體檢發(fā)現(xiàn)1例。44例術(shù)前行B超檢查提示膀胱腫瘤，經(jīng)CT、膀胱鏡檢查和組織病理學(xué)檢查明確診斷，1例為(T1期)前列腺增生術(shù)中發(fā)現(xiàn)。表淺性膀胱腫瘤41例，浸潤性膀胱腫瘤4例(4例均為T2a期)。診斷為移行細(xì)胞癌(Ⅰ～Ⅱ級(jí))41例，乳頭狀瘤4例。腫瘤直徑0.4～3.5 cm 45例中單發(fā)腫瘤40例，位于左側(cè)壁17例，右側(cè)壁15例，后壁4例，頸部2例，三角區(qū)1例，底部1例;多發(fā)者5例，位于左側(cè)壁和三角區(qū)2例，左側(cè)壁和后壁1例，右側(cè)壁和右側(cè)頸部1例，右側(cè)壁、膀胱三角區(qū)1例。45例均行等離子體雙極電切治療，術(shù)后均定期行采用絲裂霉素20 mg加NaCl溶液40 ml膀胱腔內(nèi)灌注化療，隨訪3～48個(gè)月，平均24個(gè)月。

1.2 治療方法:本組采用OLYMPUS公司的等離子雙極電切系統(tǒng)，0.9%NaCl溶液作為膀胱沖洗液，電切輸出功率180 W，電凝功率80 W。45例患者中有43例采用持續(xù)性硬膜外麻醉，有2例腫瘤位于側(cè)壁且腫瘤較大，采用全身麻醉。患者均取膀胱截石位，置入電切鏡后，首先觀察膀胱腫瘤生長的位置、數(shù)目、大小、與輸尿管口的關(guān)系和基底浸潤情況等，根據(jù)以上情況采取不同的切割方法，切除范圍為腫瘤基底周圍正常膀胱壁2.0 cm左右，深度達(dá)深肌層。腫瘤完全切除后用Ellik沖吸膀胱內(nèi)腫瘤組織碎片送病理檢查，再于腫瘤基底部創(chuàng)面取活檢送檢，創(chuàng)面徹底電凝止血后，術(shù)后常規(guī)置入18～22號(hào)三腔氣囊尿管5～7 d，根據(jù)引流出的液體顏色決定是否行膀胱沖洗，其中44例24 h內(nèi)即刻行絲裂霉素20 mg加NaCl溶液40 ml膀胱灌注化療，1例因術(shù)中發(fā)生膀胱小穿孔，術(shù)后第4天行第1次膀胱灌注化療，以后均每周灌注1次，8次后改每個(gè)月灌注1次，共2年，每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡1次。

2 結(jié)果

本組45例膀胱腫瘤手術(shù)均一次成功，手術(shù)時(shí)間15～60 min，平均30 min。膀胱側(cè)壁腫瘤電切時(shí)發(fā)生閉孔神經(jīng)反射發(fā)生4例(12.5%)，均在切除位于輸尿管開口外上方2 cm左右的膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)發(fā)生，其中1例因開展早期操作者經(jīng)驗(yàn)不足并發(fā)膀胱腹膜外小穿孔，予采用“凝切”法切除膀胱腫瘤，留置尿管1周后自愈，其他3例均未引起明顯損傷。術(shù)中術(shù)后無大出血、電切綜合征及尿道狹窄并發(fā)癥發(fā)生，無1例輸血。術(shù)后創(chuàng)面基底及創(chuàng)緣病理檢查無殘余腫瘤。術(shù)后留置導(dǎo)尿管5～7 d，術(shù)后定期使用絲裂霉素等藥物膀胱內(nèi)灌注化療，隨訪2個(gè)月～3年，有5例分別在6～12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，4例行再次電切術(shù)，1例行全膀胱切除術(shù)。

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，且發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。經(jīng)尿道微創(chuàng)電切治療表淺膀胱腫瘤有手術(shù)操作簡單安全、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、提高患者的生活質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)，故作為表淺膀胱腫瘤的主要治療方法［1］。傳統(tǒng)經(jīng)尿道電切膀胱腫瘤(TURBT)工作電流通過人體，導(dǎo)致深度熱損傷，止血效果差。電氣化切除術(shù)雖止血效果好，但過厚凝固層的壞死脫落增加術(shù)后感染的危險(xiǎn)，延緩了尿路刺激癥狀的恢復(fù)。等離子體雙極電切術(shù)利用NaCl溶液作為導(dǎo)電遞質(zhì)，雙極電刀不需與組織直接接觸，低溫切割，熱穿透效應(yīng)較低，對(duì)周圍組織損傷小，安全性高，創(chuàng)面凝固層厚度0.5～1.0 mm，止血效果好，恢復(fù)快，而且等離子電切對(duì)深部神經(jīng)肌肉電刺激輕，閉孔反射發(fā)生率較傳統(tǒng)電切低，而且反應(yīng)輕。筆者在實(shí)施等離子體雙極電切時(shí)，總結(jié)如下經(jīng)驗(yàn):第一，警惕閉孔反射的發(fā)生:對(duì)于位于輸尿管開口外上方2 cm左右的膀胱側(cè)壁腫瘤要警惕閉孔反射的發(fā)生，電切時(shí)膀胱液體灌注量在150 ml左右足夠，要注意電切的深度掌握［2］。第二，不同部位膀胱腫瘤的切除技巧:對(duì)于不同大小的瘤體或多發(fā)腫瘤以及因性別不同，采取的方法也要有所區(qū)別［3］。第三，腫瘤的切除范圍為腫瘤基底周圍2.0 cm左右正常膀胱壁，深度達(dá)深肌層，腫瘤完全切除后再于腫瘤基底部創(chuàng)面取組織活檢，以便于病理分期和下一步治療方案的確定。第四，等離子發(fā)生的穩(wěn)定性稍差于傳統(tǒng)電切，在實(shí)際使用時(shí)會(huì)遇到不切割或延遲切割的問題，這時(shí)可多試幾次電極踏板，或?qū)㈦姌O稍接觸膀胱組織，待等離子體發(fā)生后再行電切。

綜上所述，經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)是一種更安全、更有效的手術(shù)方法。經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)作為表淺性膀胱腫瘤的重要治療方法之一，對(duì)于該技術(shù)的臨床推廣和應(yīng)用將是表淺性膀胱腫瘤微創(chuàng)治療領(lǐng)域的一次革命性進(jìn)展。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:691－694.

［2］那彥群，李 鳴.泌尿外科學(xué)高級(jí)教程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:120－168.

［3］梅 驊，陳凌武，高 新.泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:669.