林翠芳 陸慧娟

新醫(yī)改方案中明確指出，要嚴格醫(yī)院預(yù)算和收支管理，加強成本核算與控制。為此，2010年我院進行改革試點，通過實行成本核算，提高了服務(wù)質(zhì)量和工作效率，降低了患者就醫(yī)成本，使醫(yī)院走向可持續(xù)發(fā)展之路。

1 成本核算改革的必要性

1．1 成本核算改革的時代背景 我國醫(yī)療定價長期以來一直沿用的費用測算法致使醫(yī)療定價中價格和價值分離，在扭曲的價格補償機制上進行醫(yī)療體制改革和醫(yī)院發(fā)展建設(shè)十分艱難［1］。隨著江蘇省醫(yī)療項目收費價格重新調(diào)整，縮小了醫(yī)療收入增長的空間，而醫(yī)療服務(wù)消耗的人力和物力成本還在不斷上升。因此，醫(yī)院實行成本核算，加強成本控制是適應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展的必然趨勢，也是醫(yī)療服務(wù)進入市場參與競爭的必然結(jié)果。

1．2 成本核算是醫(yī)院生存的需要 醫(yī)院實行成本核算不僅是醫(yī)院自身的管理需要，更是政府實行衛(wèi)生行業(yè)政策的基本手段。以前我院從管理層到普通醫(yī)務(wù)人員只重視科室的總收入，忽視了科室的收入結(jié)構(gòu)。還有些科室業(yè)務(wù)收入雖然增加了，卻完全沒有成本意識，不能有效控制支出和耗材消耗。因此，醫(yī)院只有實行成本核算管理，才能提高醫(yī)院在市場經(jīng)濟條件下的生存能力。

2 推行成本核算工作的實踐

2．1 及時進行成本效益分析 首先利用以往的財務(wù)成本數(shù)據(jù)，按照不同時期，對全院核算科室的成本效益、藥占比、材占比、工作量、病人負擔(dān)等費用進行系列分析。通過分析后發(fā)現(xiàn):(1)有些科室看上去很忙，工作量較大，實際卻是虧損的，如兒科、急診科。(2)有些臨床科室消耗性成本特別大，科室領(lǐng)用物品的隨意性較強，不視業(yè)務(wù)量的大小領(lǐng)用，造成浪費及庫存積壓。(3)有些科室，表面上看業(yè)務(wù)收入較高，分析后發(fā)現(xiàn):植入性材料成本偏大，醫(yī)療收入中58．86%是衛(wèi)生材料費用，如骨科、心臟內(nèi)科。江蘇省的一次性衛(wèi)生材料及單價在2 000元以下的植入性衛(wèi)生材料只有5%的加成，單價超過2 000元的，不論超過多少，超過部分不再加成。所以，大量使用植入性衛(wèi)生材料幾乎沒有利潤。(4)有些科室沒有成本控制意識，為了增加科室收入，申請開展新項目，添置大型醫(yī)療設(shè)備，卻忽視了可行性研究分析，由此造成醫(yī)療設(shè)備成本消耗過大。

2．2 成本核算工作的啟動 2010年10月，我院開始啟動成本核算工作，并選定某公司研發(fā)的《醫(yī)院成本核算管理信息系統(tǒng)》為成本核算軟件。在強化組織管理的同時，制定工作責(zé)任制，明確職責(zé)，嚴格控制各項成本費用支出，建立健全成本核算體系。同時，強化科室的預(yù)算管理，定期進行成本效益分析，進一步落實醫(yī)院的成本控制方案等。

2．3 細化成本核算單元 根據(jù)成本核算單元的具體情況，建立并細化醫(yī)院的成本核算單元，確定醫(yī)院參與成本核算單元167個。劃分為直接醫(yī)療、醫(yī)療技術(shù)、藥品供應(yīng)、醫(yī)療輔助、管理費用等。合理確定人力資源角色，對發(fā)生人員經(jīng)費開支的角色一律進入成本核算系統(tǒng)。各科室確立1名對業(yè)務(wù)熟練、責(zé)任心強的同志為兼職成本核算員，規(guī)定其工作任務(wù)及職責(zé)，同時，對如何進行科室成本控制以及采取的措施，怎樣合理、適度地領(lǐng)用物品等進行具體指導(dǎo)。

2．4 正確歸集成本費用 在原來的基礎(chǔ)上，拓寬了成本核算的內(nèi)容與范圍。成本費用分為直接費用與間接費用:直接費用按實際支出數(shù)直接計入科室成本;間接費用按受益原則分攤計入?？剖业某杀竞怂銉?nèi)容主要由下列幾大類構(gòu)成:(1)人員經(jīng)費:包括職工的基本工資、津貼、績效工資、各種福利和社會保障費(單位支出部分);(2)業(yè)務(wù)費;(3)衛(wèi)生材料費、低值易耗品費和其他材料費;(4)維修費;(5)房屋折舊:按實際占用面積計提;(6)設(shè)備折舊;根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院會計制度》規(guī)定，按照設(shè)備類別的不同年限，分別計提折舊;(7)水電汽費;(8)物業(yè)管理費;(9)洗滌費;(10)廢棄物處置費。

2．5 進行各類成本分攤 醫(yī)院總成本由醫(yī)療直接成本、藥品直接成本、輔助成本及管理成本組成。通過《醫(yī)院成本核算管理信息系統(tǒng)》對三級成本項目體系進行歸集，把醫(yī)院的成本分成:直接成本、輔助成本、管理成本、醫(yī)療技術(shù)成本、藥品成本等。能直接計入到各科室的費用，均直接計入;無法直接計入的，通過合理的方法分配計入;輔助成本、管理成本選擇合適方法進行分攤［2］。各類核算報表的生成由成本核算管理信息軟件直接生成。

3 推行成本核算 初步取得成效

3．1 運用數(shù)據(jù)判斷盈虧 我院實行成本核算后，初步實現(xiàn)了成本核算與會計核算的并軌，確保了會計數(shù)據(jù)的一致性和準確性，通過定期對醫(yī)院的成本效益進行分析，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對各科室的運營盈虧做到了心中有數(shù)，并能根據(jù)實際情況不斷調(diào)整內(nèi)部服務(wù)結(jié)構(gòu)，正確及時地做出經(jīng)營決策，推動了醫(yī)院向高質(zhì)量、低消耗和高效益方向發(fā)展。2012年，我院在全市率先實行基本藥物零差率政策，當年讓利于患者359萬元，業(yè)務(wù)收入同比增長22．37%，門診、急診業(yè)務(wù)量同比增長21．27%，出院人次同比增長10．57%，有效地提升了醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。

3．2 患者就醫(yī)成本降低 通過推行臨床科室、醫(yī)技科室的成本核算，激發(fā)了科室內(nèi)的管理活力，使科室內(nèi)的業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，技術(shù)性勞務(wù)收入比重不斷上升，藥品收入的比重不斷下降。2013年1－3月，病區(qū)內(nèi)總藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例比去年同期下降了0．44%。其中:神經(jīng)內(nèi)科下降2．3%;骨科下降1．1%;普外科下降2．2%。神經(jīng)內(nèi)科每門診人次費用比上年同期減少6．3元;婦產(chǎn)科每床日費用比上年同期減少10．25元，婦產(chǎn)科出院人均費用比上年同期減少108．91元，患者就醫(yī)成本明顯降低。

3．3 有效遏制病人欠費現(xiàn)象 2011年起，我院將住院病人欠費與科室的績效考核掛鉤，對人為欠費和綠色通道收治(交通事故)病人所造成的欠費，由財務(wù)科委派專人負責(zé)追繳;醫(yī)務(wù)科定期組織專家抽查該部分病人病歷及費用清單，對有亂開藥或違規(guī)處方現(xiàn)象，即按考核規(guī)定進行處罰扣款，有效地遏制了欠費現(xiàn)象。

3．4 全員成本控制意識明顯增強 通過成本核算，使科室能夠普遍重視材料消耗成本的控制。同時，職工的服務(wù)意識、創(chuàng)收意識、成本意識、社會效益和經(jīng)濟效益的觀念進一步增強。

3．5 醫(yī)院運營情況得到明顯改善 通過成本核算制度的建立，運用對比分析、因素分析、成本結(jié)構(gòu)分析等成本會計分析方法，每季度進行全方位的分析(包括工作量、業(yè)務(wù)收入、人均收入、科室支出、藥材占比、材耗比、出院者次均費用)，出據(jù)成本分析報表，以便于決策層實時掌握成本動態(tài)。結(jié)合會計、統(tǒng)計及業(yè)務(wù)核算等資料，深入研究收入和成本數(shù)據(jù)，挖掘成本控制點，切實改善財務(wù)及經(jīng)營狀況。2013年第一季度，我院業(yè)務(wù)收入同比增長了17．24%，業(yè)務(wù)支出增長了16．88%，改變了多年來支出增長幅度大于收入增長幅度的局面。

4 成本核算今后工作目標

4．1 完善成本核算管理體系 各臨床、醫(yī)技等業(yè)務(wù)科室在已經(jīng)實行的成本核算管理的基礎(chǔ)上，應(yīng)進一步完善成本管理的方法體系，將成本計劃、成本核算、成本控制、成本考核和成本分析等有機地結(jié)合起來，不斷優(yōu)化經(jīng)營策略，提高成本的利用效率，最終使醫(yī)院的成本效益最大化。

4．2 后勤保障部門實行有償服務(wù) 以市場化的標準和規(guī)范制定內(nèi)部服務(wù)價格，使后勤保障部門實行有償服務(wù)，進行效益考核，如:洗衣房確定合理的內(nèi)部服務(wù)價格。同時，對后勤保障部門的物資材料消耗實行“目標成本管理、績效核算、提高效率”的管理模式，督促后勤保障部門加強水、電、燃料和設(shè)備的管理，從而全面控制成本。

4．3 行政職能部門實行定員、定編和目標成本控制行政職能部門應(yīng)實行嚴格的定員、定編管理，并根據(jù)科室的人員數(shù)量和科室的工作性質(zhì)，制定合理的成本消耗定額，實行“定額管理、結(jié)余留用、超支不補、節(jié)約獎勵”的成本控制辦法。

4．4 建立激勵機制 根據(jù)各科室近2年來的消耗數(shù)據(jù)和專業(yè)性質(zhì)及業(yè)務(wù)量分別制定出衛(wèi)生材料、低值易耗品和其他材料的消耗定額。如果科室的消耗定額超標，超過部分則在相關(guān)科室的績效工資中扣除，并與科主任、護士長責(zé)任掛鉤;節(jié)省的科室，按節(jié)省金額的5%予以獎勵。

4．5 加強核算軟件與HIS的網(wǎng)絡(luò)平臺開發(fā) 加強醫(yī)院成本核算軟件與HIS平臺開發(fā)，使全院的會計核算、成本核算、物料管理集中在統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)平臺，做到一次數(shù)據(jù)錄入可為其他系統(tǒng)共享，真正實現(xiàn)成本核算與會計核算并軌，使之更加適應(yīng)公立醫(yī)院改革中成本項目、衛(wèi)生材料、人員、設(shè)備管理的新要求。這樣，才能更好地促進成本核算工作的推進，使醫(yī)院的成本管理工作再上一個新臺階。

1 張春麗．醫(yī)院全成本核算項目工作的實踐與體會［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，20(5):58 －59．

2 湯建鳳，丁旭輝，劉文勝．醫(yī)院全成本核算構(gòu)架［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2010，278(9):48 －51．