董祥龍 居益君* 董靜怡

臨床路徑經(jīng)國內外的臨床實踐證明是一套有效的醫(yī)院質量管理工具，通過臨床路徑可以尋找符合成本－效益的最佳治療、護理模式，建立疾病診療、護理及評估的標準;確定病種的標準住院天數(shù)和檢查項目;縮短患者住院天數(shù);協(xié)調各部門通過臨床路徑保持一致性;有效的規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量、降低診療成本、減少資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務，提高醫(yī)院核心競爭力。

1 我國醫(yī)院醫(yī)療質量管理存在的問題

1．1 醫(yī)療行為系統(tǒng)協(xié)作功能不強 診療活動是一個系統(tǒng)性工程，需要醫(yī)院臨床、醫(yī)技、管理等部門相互協(xié)作，但是在現(xiàn)行診療活動中，科室之間缺乏緊密聯(lián)系，更多是考慮個人及本科室的醫(yī)療行為，更有少數(shù)科室把經(jīng)濟利益放在第一位，往往病人出現(xiàn)復雜病情，需要多科室協(xié)作診療時，導致延誤和差錯，出現(xiàn)醫(yī)療質量控制不力的問題。

1．2 醫(yī)療質量以終末質量評價和反饋為主 控制管理實時性不強 醫(yī)院醫(yī)療管理部門往往通過醫(yī)院設立的病歷和醫(yī)囑質控專家組成員對病歷和醫(yī)囑進行審查，總結審查結果，以終末審查評價指標作為評價控制醫(yī)療質量的主要內容，找出前期工作中的不足，通過反饋間接控制下一個醫(yī)療環(huán)節(jié)，從而達到提高質量管理水平的目的。但它僅僅是質量評價，而沒有做到醫(yī)療質量的實時控制，具有滯后性［1］。

1．3 醫(yī)療活動費用控制缺乏指導性標準 在醫(yī)療支付制度改革背景下將實行按病種付費，醫(yī)院要想獲得更多利潤，就必須考慮在保證醫(yī)療質量的前提下降低成本、提高醫(yī)療機構的診療效率，為醫(yī)療保險的單病種付費、診斷組預付制(DRGs)打下基礎。我國現(xiàn)行的醫(yī)療付費方式主要仍是事后付費，缺乏一個經(jīng)科學分析而制定出的具有前瞻指導作用的付費標準。在控制醫(yī)療費用上的做法是在病人出院結賬后，將人均費用做階段性總結，與國家規(guī)定的人均費用比較，指導下一步的工作?？刂瀑M用僅注重結果控制，忽略了過程控制，缺乏預防性和前瞻性。

1．4 醫(yī)護人員的醫(yī)療行為隨意性較大 現(xiàn)行醫(yī)療模式缺乏時間流程控制，醫(yī)療行為靠的是醫(yī)務人員的職業(yè)技術、經(jīng)驗和修養(yǎng)去實施醫(yī)療和護理操作。難免存在根據(jù)科室具體情況或者其他利益驅動隨意檢查、隨意用藥而隨意延長病人的住院天數(shù)等影響醫(yī)療質量的情況，或者由于醫(yī)務人員責任心不強、經(jīng)驗不足或業(yè)務水平低，導致未能及時給予病人恰當?shù)尼t(yī)療護理措施，以致降低醫(yī)療質量的現(xiàn)象。

2 臨床路徑的有力實施 強化了醫(yī)療質量控制

2．1 有利于增強診療活動協(xié)作性 減少醫(yī)療差錯臨床路徑鼓勵團隊多部門、跨學科的支持與互動，更有效地提高管理與質量水平。臨床路徑標準化的流程操作，醫(yī)療行為時間節(jié)點的控制要求每一步的實施都需要臨床科室與相關輔助科室如檢驗科、放射科、麻醉科等共同完成。臨床路徑的實施可以很大程度上促進各部門的合作，促進相關科室改進工作流程，從而根據(jù)路徑規(guī)定完成醫(yī)療行為，各科室間相互協(xié)調和和無縫銜接，才能減少患者不必要的等候時間，減少醫(yī)療差錯，提高醫(yī)院整體服務效率。

2．2 有利于增強醫(yī)療質量的實時監(jiān)控

2．2．1 臨床路徑通過嚴格規(guī)范病種類別、手術名稱、藥物使用、常規(guī)診療項目、檢查與檢驗項目的應用，減少了過度醫(yī)療和差錯醫(yī)療的概率。通過制定護理和患者版臨床路徑，護士對路徑病人的每一階段、每一天的護理任務必須熟練掌握和完成，同時病人也知曉自己在醫(yī)院診療活動中需要配合的內容，這樣通過醫(yī)生版、護理版、患者版臨床路徑的實施，能夠做到整個醫(yī)療質量的的實時監(jiān)控。

2．2．2 臨床路徑通過對具體病例的變異進行監(jiān)控。由于醫(yī)療活動的不確定因素很多，所以在臨床路徑執(zhí)行過程中會出現(xiàn)變異和變化因素。正是由于臨床路徑對于變異和變化的實時監(jiān)控和分析，才能夠制定更加合理的醫(yī)療規(guī)范行為，實時改進醫(yī)療質量，同時促進了臨床路徑知識庫的完善。

2．2．3 臨床路徑制定時即初步規(guī)定了患者住院期間的所需要接受的階段性診療行為和階段性住院天數(shù)，通過對住院過程的分階段控制，能夠加強醫(yī)療和護理質量的階段性控制，從而減少病人無效等待時間、提高醫(yī)技、醫(yī)輔工作效率、減少住院天數(shù)、提高診療效率，促進了整體醫(yī)療效率提高。

2．2．4 依靠醫(yī)院信息系統(tǒng)，臨床路徑與電子病歷系統(tǒng)的有效結合，能夠把醫(yī)療活動的質控點如:查房、會診、病例討論、麻醉隨訪等診療活動嵌入到臨床路徑中，診療活動執(zhí)行過程和結果會納入臨床路徑執(zhí)行控制范圍。

2．2．5 深入挖掘分析臨床路徑效率和效益指標，通過對路徑變異、變化、退出率的分析，來完善路徑內容，促進路徑內容更加規(guī)范。通過對平均住院日和住院費用等指標的監(jiān)控和分析，能夠對路徑知識庫進行不斷更新和完善，改善醫(yī)療行為。

2．3 規(guī)范醫(yī)療行為 臨床路徑是經(jīng)多學科專家．針對某病種制定出的最佳的標準路徑，可以規(guī)范醫(yī)護人員的醫(yī)療行為［2］。同時通過行政手段要求大家都依此標準路徑來進行診治，其診斷質量和安全容易保證，也克服了由于醫(yī)務人員個體技術水平的差異、治療程序和方法的不同而導致的結果差異。實施臨床路徑管理，可以使疾病診斷、治療的每一步驟及療效的評價都有嚴格的證據(jù)體系支持，能夠保證診療、護理過程的科學性、嚴謹性，提高服務質量。

2．4 增強醫(yī)療活動透明度、增加患者滿意度 通過使用患者版的臨床路徑，患者和家屬及時全面了解醫(yī)護診療的詳細過程和時間安排，使患方能積極配合診療活動，對診療活動的及時完成起到積極的作用，同時對診療活動起到監(jiān)督作用，促進了醫(yī)患交流和溝通，提高了患者滿意度。

2．5 醫(yī)療質量控制持續(xù)改進 由于醫(yī)療資源的不均等性決定了路徑內容的多樣性，需要結合本院的實際．及時加以修改、補充和完善。醫(yī)院需要不斷對路徑進行監(jiān)控和分析，尋求診療活動中不合理的問題及其原因，并及時解決，通過對變異、變化、退出原因的分析，對診療活動進行實時控制、反饋、改進，進而達到醫(yī)療質量持續(xù)改進的目的。臨床路徑的開發(fā)、實施、評估、改進、檢測和評價是一個循序漸進的過程，需要根據(jù)PDCA循環(huán)的原理，對路徑進行持續(xù)改進，以利于醫(yī)療服務質量的控制和持續(xù)改進。

2．6 推動醫(yī)療支付方式改革實施 用總額預付、按病種、按服務單元、按人頭等預付方式取代按項目的后付方式是醫(yī)療支付方式改革的必然。臨床路徑的出現(xiàn)和精細化管理模式，把優(yōu)勢轉化為對社會、對患者服務、收費的承諾，把它作為推動醫(yī)療支付制度改革有力工具是公立醫(yī)院的責任所在。

3 我院實施臨床路徑過程中遇到難點問題及做法

3．1 提高醫(yī)務人員執(zhí)行臨床路徑工作的思想意識和工作意識 從制度上、培訓上、考核力度上加以約束和激勵。

3．2 臨床路徑病種選擇上要合理 患者進入路徑關鍵點需要控制 我院在建立路徑模板時，臨床路徑名稱與國際疾病分類標準編碼ICD－10進行匹配。醫(yī)生在開立患者入院診斷或者患者主診斷時，系統(tǒng)會強制該患者入徑，如果不入，必須填寫不入原因。通過信息系統(tǒng)的合理設置，能夠提高醫(yī)院臨床路徑患者的入徑率和完成率。

3．3 臨床路徑模板內容靈活性要高 外科路徑因治療相對簡單，路徑內容相對固定。內科路徑特別是慢性病的病種，由于治療差異大、并發(fā)癥多、住院日期不固定等諸多因素，要求路徑模板內容要更靈活，允許路徑版本修改，允許調節(jié)醫(yī)囑劑量，路徑執(zhí)行能靈活調節(jié)住院日、手術日、出院日。

3．4 醫(yī)技科室提供強有力的支撐 醫(yī)院信息系統(tǒng)支持在線查看患者檢驗、檢查信息，保證路徑患者順利完成路徑治療。

從實際出發(fā)制定詳細的醫(yī)生版臨床路徑、護理版臨床路徑、患者版臨床路徑具體內容，運用成本效益分析方法測算出醫(yī)生版臨床路徑的運行效率和效益指標，制定出病種路徑，規(guī)范護理流程和病種路徑患者行為規(guī)范;協(xié)調各部門通過臨床路徑保持診療行為協(xié)作性;對變異、變化的深入分析，持續(xù)改進的路徑實施內容使得臨床路徑更有利于醫(yī)療質量實時控制，同時有利于推動費用支付制度改革的實施。

1 張國力，潘習龍，聶廣孟，等．基于臨床路徑的醫(yī)療質量控制研究［J］．中國醫(yī)院管理，2011，31(9):20 －21．

2 羅鵬，曾飛．臨床路徑在醫(yī)院管理中的應用與展望［J］．醫(yī)學基層論壇，2011，31:1062 －1063．