顧 艷 韓志東

患者安全是在醫(yī)療過程中對(duì)于引起的不良結(jié)果或損害所采取的避免、預(yù)防與改善措施，這些不良后果與傷害包含了錯(cuò)誤、偏差與意外，也就是說患者的安全是指患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)沒有發(fā)生意外損傷。

1 患者安全的發(fā)展歷程、重要性與主要內(nèi)涵

患者安全是民眾的基本權(quán)利，是社會(huì)對(duì)醫(yī)院的最低期望，是每一位醫(yī)生和護(hù)士的基本職責(zé)。國際患者安全運(yùn)動(dòng)有近20年的歷史，而且依然方興未艾。中國衛(wèi)生部2005年1月發(fā)布的《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)》把患者安全作為重要組成部分，并在《關(guān)于開展醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》中將“保障患者安全”作為醫(yī)院管理年的工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求之一，在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展的“平安醫(yī)院”、“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”、“三好一滿意醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)中，江蘇省三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則均將患者安全作為重要的組成部分與考核標(biāo)準(zhǔn)，由此可見患者安全對(duì)醫(yī)院管理的重要性。

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)自2006年開始發(fā)布《患者安全目標(biāo)》，在總結(jié)實(shí)施患者安全目標(biāo)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)院質(zhì)量安全管理的實(shí)踐，認(rèn)為患者安全包含四項(xiàng)主要內(nèi)容:一是最大限度減少診療操作錯(cuò)誤;二是努力提高檢查、用藥的安全性;三是主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療隱患與不良事件，鼓勵(lì)患方參與醫(yī)療安全;四是嚴(yán)防意外受傷及其他醫(yī)源性損害。

2 患者安全的現(xiàn)況 醫(yī)療質(zhì)量安全與患者安全面臨的挑戰(zhàn)

2．1 患者安全的現(xiàn)況 據(jù)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量調(diào)研結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療中常犯的錯(cuò)誤為:技術(shù)方面的錯(cuò)誤占35%;忽略必要的信息占16%;不小心，占11%;沒有依照規(guī)則占9%;缺乏相關(guān)知識(shí)占1%。在醫(yī)院里最常發(fā)生的錯(cuò)誤是在藥物治療、手術(shù)治療過程中［1］。現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)存在這樣的怪現(xiàn)象，醫(yī)療糾紛數(shù)量持續(xù)增多;索賠數(shù)額畸高，動(dòng)輒幾百萬的開價(jià);性質(zhì)日益惡化，針對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的打砸搶不絕于耳;影響越來越大，患者安全已經(jīng)成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)［2］。這就要求我們醫(yī)務(wù)工作者更加嚴(yán)于律己，加強(qiáng)質(zhì)量安全管理，維護(hù)患者安全。

2．2 醫(yī)療質(zhì)量安全與患者安全面臨的挑戰(zhàn) 醫(yī)院是以提供醫(yī)療服務(wù)為主的專業(yè)性服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)于醫(yī)院管理者來說，時(shí)刻面臨醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。撇開衛(wèi)生體制與法律法規(guī)的影響，從醫(yī)院自身來看，主要有以下幾個(gè)方面:第一、醫(yī)護(hù)人員有關(guān)患者安全知識(shí)嚴(yán)重滯后，對(duì)患者安全意識(shí)和責(zé)任心不夠強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)療事故或差錯(cuò)時(shí)有發(fā)生。第二、醫(yī)院的質(zhì)量安全監(jiān)管系統(tǒng)落后，沒有進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控，就不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者安全的隱患，從而有效避免醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。第三、沒有形成患者安全文化的氛圍。醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者安全文化理念缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，還不能將覺悟上升到自愿報(bào)告不良事件是提高自己和幫助別人不犯同樣錯(cuò)誤的人文境界。

3 目前醫(yī)院管理過程中醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管的常規(guī)做法與弊端

從醫(yī)院的層面來看，只有建立完善的質(zhì)量安全保證體系，才能確?；颊甙踩?。目前我國各級(jí)醫(yī)院基本建立了質(zhì)量安全保證體系，主要在加強(qiáng)學(xué)科體系建設(shè)、強(qiáng)化制度管理、提高從業(yè)醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)、建立科學(xué)的醫(yī)院管理評(píng)價(jià)體系、重視醫(yī)院文化建設(shè)等幾方面。這中間最為關(guān)鍵的是在管理手段上，只有強(qiáng)化了醫(yī)療質(zhì)量安全管理，有一套行之有效的監(jiān)管手段系統(tǒng)，才能真正將患者安全落到實(shí)處。而可惜的是，目前中國大部分醫(yī)院的質(zhì)量管理體系都不夠細(xì)化、具體，可操作性不強(qiáng)，導(dǎo)致效率不高，可靠性不高，最終導(dǎo)致患者安全仍然是醫(yī)院的一大難題。

4 我院醫(yī)療信息系統(tǒng)中獨(dú)創(chuàng)性地加入醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管模塊的實(shí)踐

人會(huì)犯錯(cuò)，差錯(cuò)是不可完全避免的!減少差錯(cuò)，確?；颊甙踩慕裹c(diǎn)是改進(jìn)系統(tǒng)而非懲罰個(gè)人。

作為衛(wèi)生部重點(diǎn)工作之一，以電子病歷為中心的醫(yī)院信息化管理工作全面展開，2011年下半年我院以升級(jí)換代電子病歷系統(tǒng)為契機(jī)，重點(diǎn)加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管以保障患者安全。

4．1 在質(zhì)量監(jiān)管方面 病歷是最重要的醫(yī)療文書，是具有法律效力的證明，是醫(yī)療水平的重要體現(xiàn)，是患者安全的全面記載。把好病歷質(zhì)量關(guān)，對(duì)患者安全具有不可替代的作用。我院在病歷監(jiān)管方面做了如下改善:一是進(jìn)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，分為病歷自動(dòng)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目和書寫次數(shù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置2個(gè)子項(xiàng)。在病歷自動(dòng)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目中進(jìn)行了時(shí)限節(jié)點(diǎn)質(zhì)控:如8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄、24小時(shí)內(nèi)完成入院錄、6小時(shí)內(nèi)搶救記錄、24小時(shí)完成轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后病程錄、出院24小時(shí)完成病歷首頁填寫、48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師完成查房、72小時(shí)內(nèi)主治以上醫(yī)師完成查房記錄、住院超過30天完成階段小結(jié)等等，另設(shè)置超時(shí)病歷質(zhì)量控制開關(guān)，醫(yī)務(wù)科在監(jiān)管平臺(tái)上只要點(diǎn)擊超時(shí)病歷開關(guān)，即可瀏覽全院所有超時(shí)病歷。如果病歷書寫醫(yī)師未能及時(shí)按設(shè)置要求完成有關(guān)病程錄，系統(tǒng)將會(huì)進(jìn)行鎖定，不能繼續(xù)書寫病歷，醫(yī)師必須到醫(yī)務(wù)科申報(bào)獲得批準(zhǔn)后方可繼續(xù)進(jìn)行，通過對(duì)節(jié)點(diǎn)質(zhì)控，既有效加強(qiáng)了運(yùn)行病歷的及時(shí)性又有監(jiān)管記錄，為后面的考核提供了第一手資料，便于醫(yī)院的日常管理與持續(xù)改進(jìn)。二是規(guī)范了病歷模板書寫，提高了病歷書寫質(zhì)量。在電子病歷系統(tǒng)試運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，力求使新的病歷系統(tǒng)更適應(yīng)實(shí)際使用特點(diǎn)，減輕醫(yī)師書寫病歷的負(fù)擔(dān)。筆者所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科轉(zhuǎn)變工作思路著重從環(huán)節(jié)質(zhì)量的細(xì)節(jié)和完整性入手，加強(qiáng)了住院病歷中主訴、現(xiàn)病史、體格檢查的審查，要求主訴的描述要準(zhǔn)確到位，能夠表現(xiàn)出癥狀的主要特點(diǎn);現(xiàn)病史的內(nèi)容務(wù)必全面、完整、系統(tǒng)，要與主訴一致;體格檢查必須經(jīng)住院醫(yī)師細(xì)致、認(rèn)真、全面的為患者查體后方可書寫，對(duì)出現(xiàn)的陽性體征要詳實(shí)記錄，與主訴和現(xiàn)病史相統(tǒng)一。對(duì)在實(shí)際檢查過程中出現(xiàn)的主訴描述不到位、現(xiàn)病史書寫不全面、未經(jīng)詳細(xì)詢問、臨床查體便盲目記錄既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、病程的病歷，嚴(yán)格按照院考核規(guī)定進(jìn)行處罰。醫(yī)院制定并審核了近200個(gè)病歷模板，規(guī)范了病歷書寫的基本要求。自運(yùn)行以來，在多次病歷專項(xiàng)檢查中甲級(jí)病歷率100%，無重大缺陷病歷發(fā)生。病歷的內(nèi)涵質(zhì)量提高，使得臨床合理收治、合理檢查、合理用藥，從而保障了患者的安全。三是重點(diǎn)病歷監(jiān)管，很好地執(zhí)行了醫(yī)療核心制度。模塊中設(shè)置死亡病歷、危重病歷、手術(shù)病歷、特殊報(bào)告病歷監(jiān)管平臺(tái)，醫(yī)務(wù)部門能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)全院死亡、危重、特殊手術(shù)病人的有關(guān)情況，提前介入指導(dǎo)，進(jìn)行溝通，保障患者安全。

4．2 在安全監(jiān)管方面 筆者所在醫(yī)院在新電子病歷系統(tǒng)中創(chuàng)造性增加了醫(yī)療安全監(jiān)控模塊。一是手術(shù)安全監(jiān)控:對(duì)于高齡、二次手術(shù)、身份特殊患者、部分特殊疾病等進(jìn)行術(shù)前監(jiān)控，手術(shù)監(jiān)控模塊提示有該類患者出現(xiàn)時(shí)，醫(yī)務(wù)科在科室討論的基礎(chǔ)上組織多學(xué)科會(huì)診中心進(jìn)行全院專家會(huì)診，并主動(dòng)參與手術(shù)科室對(duì)患者的術(shù)前討論，與患者充分溝通，告知其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，加強(qiáng)手術(shù)安全管理的同時(shí)保障了患者安全。二是危急值監(jiān)控:出現(xiàn)醫(yī)技科室危急值提示時(shí)，醫(yī)務(wù)科及時(shí)檢查病歷并與床位醫(yī)師聯(lián)系，加強(qiáng)重視，有效地避免了因處理延時(shí)導(dǎo)致的醫(yī)療差錯(cuò)。自該模塊運(yùn)行以來，醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)多例危重患者，為臨床贏得了搶救時(shí)間，保護(hù)了患者的安全。三是抗菌素使用監(jiān)控:參照抗菌素使用規(guī)范進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)抗菌素使用不合理的治療組進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。規(guī)定抗生素使用必須進(jìn)行病原學(xué)送檢，如果沒有，將不能盲目開出抗生素處方，在經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)上必須有及時(shí)的病原學(xué)檢查，再針對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行抗生素的使用和調(diào)整，避免不合理用藥，保障患者的用藥安全。四是住院費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控:現(xiàn)在看病難、看病貴已經(jīng)成為百姓之痛，醫(yī)務(wù)科根據(jù)不同的病種設(shè)置住院費(fèi)用警戒線，一旦監(jiān)管模塊進(jìn)行提示，對(duì)住院費(fèi)用超過該病種警戒線的病歷進(jìn)行分析研究，并及時(shí)與治療組溝通，保證患者花最合理的錢得到最合理的治療，達(dá)到最有效的治療效果，對(duì)不合理用藥、不合理檢查、不合理治療的進(jìn)行告誡、考核，同時(shí)保障了患者的安全。五是化療藥物、輔助用藥監(jiān)控:要求所有化療嚴(yán)格按照NCCN指南中國版進(jìn)行，目前醫(yī)療行業(yè)某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥多且不規(guī)范，為切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)患者的實(shí)際情況合理用藥，設(shè)置輔助用藥監(jiān)控模塊，一旦在模塊中發(fā)現(xiàn)無理由亂用化療、輔助藥物，違反診療規(guī)范的將進(jìn)行及時(shí)制止，并責(zé)令改正，保障患者安全。六是非工作時(shí)間醫(yī)囑分析監(jiān)控:這是特別針對(duì)非工作時(shí)間醫(yī)囑處理的監(jiān)控模塊，在模塊中可以任意瀏覽全院非工作時(shí)間的所有醫(yī)囑，有針對(duì)性地檢查其醫(yī)囑的合理性、正確性，切實(shí)保障患者安全。

5 今后如何發(fā)展、強(qiáng)化、推廣該模塊的應(yīng)用

患者安全是醫(yī)療服務(wù)的前提和最基本的要求，保證患者安全，沒有任何捷徑可走，必須扎扎實(shí)實(shí)地從基礎(chǔ)做起，從每個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)做起。

5．1 新增手術(shù)分級(jí)管理監(jiān)管模塊 筆者所在醫(yī)院擬在質(zhì)量安全監(jiān)管模塊中增加手術(shù)分級(jí)管理監(jiān)管模塊，所有手術(shù)醫(yī)師都進(jìn)入模塊監(jiān)管平臺(tái)，按照醫(yī)師職稱、手術(shù)權(quán)限進(jìn)行合理劃分，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。不再沿用以前的那種單純的一、二、三、四級(jí)手術(shù)的劃分。因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)師即使是同樣的職稱，同樣的工作年限，但由于個(gè)人水平的差異、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累等原因，不可能開展完全相同范圍的手術(shù)，所以全院手術(shù)醫(yī)師晉升職稱后，經(jīng)過科室討論確認(rèn)手術(shù)范圍和具體手術(shù)名稱，再經(jīng)過醫(yī)務(wù)科備案，記錄在手術(shù)分級(jí)管理監(jiān)管模塊中，在日常的手術(shù)審批管理過程中，超過該醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的手術(shù)將無法進(jìn)行提交，更無法打印手術(shù)通知單，這樣有效避免了手術(shù)醫(yī)師超范圍進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)然，手術(shù)醫(yī)師達(dá)到一定的技術(shù)水平，手術(shù)科室仍然可以經(jīng)過全科室討論，擴(kuò)大該醫(yī)師的手術(shù)范圍，同樣，如果某個(gè)醫(yī)師在某類手術(shù)上經(jīng)常出現(xiàn)差錯(cuò)、過失，那么經(jīng)過全科室討論，該醫(yī)師將被禁止開展該類手術(shù)。醫(yī)院通過手術(shù)分級(jí)的動(dòng)態(tài)管理最大程度減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。

5．2 建立院內(nèi)醫(yī)療不良事件通報(bào)系統(tǒng) 根據(jù)國際上有關(guān)醫(yī)療錯(cuò)誤大型流行病學(xué)調(diào)查研究的結(jié)果顯示，急性住院患者中大約3．5% ～16．6%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中約有30% ～50%的不良事件被研究者認(rèn)為應(yīng)該可以通過系統(tǒng)的介入加以預(yù)防、避免。按照中國2004年入院患者4 668萬人次推算，每年可能發(fā)生醫(yī)療不良事件163至755萬例。如果其中40%的不良事件可以通過強(qiáng)化安全管理得到預(yù)防的話，則每年可避免65至310萬例醫(yī)療不良事件的發(fā)生［2］。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)頒布的《患者安全目標(biāo)》在全國各大醫(yī)院推廣，其目的是建立教育性通報(bào)制度，包括不以懲罰為手段、保護(hù)且鼓勵(lì)通報(bào)者、客觀的第三者而非主管機(jī)關(guān)，科學(xué)的分析、實(shí)時(shí)性的通知，真正從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，汲取教訓(xùn)，減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生。

醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)中增加不良事件上報(bào)渠道平臺(tái)，全院職工主動(dòng)報(bào)告不良事件，完善院內(nèi)非懲罰性報(bào)告制度。任何一個(gè)職工發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行為中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)可能發(fā)生影響患者安全的不良事件，均可以通過該監(jiān)管平臺(tái)進(jìn)行上報(bào)，醫(yī)務(wù)科將在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)報(bào)告，并進(jìn)行相關(guān)情況的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)情況屬實(shí)，能夠及時(shí)進(jìn)行化解，保障醫(yī)療秩序的順利進(jìn)行，最大程度地保障患者安全。當(dāng)然，通過醫(yī)療不良事件通報(bào)系統(tǒng)上報(bào)他人的醫(yī)療不良事件的人員，將得到院內(nèi)獎(jiǎng)勵(lì)，上報(bào)自身的醫(yī)療不良事件的人員，在事件的最終考核將將酌情減輕或免于處罰，在院內(nèi)形成良好的患者安全文化氛圍。

綜上所述，只有患者真正安全了，醫(yī)療活動(dòng)才能正常有序地進(jìn)行，在醫(yī)院發(fā)生的關(guān)于醫(yī)療糾紛的惡性事件才能有效減少，質(zhì)量安全監(jiān)管模塊在患者安全方面發(fā)揮了重大的作用，我們應(yīng)該積極予以挖掘，不斷創(chuàng)新、改進(jìn)，發(fā)揮其在醫(yī)院管理中的巨大作用。

1 曹榮桂．中國醫(yī)療質(zhì)量與患者安全［J］．中國醫(yī)院，2007，11(11):1－4．

2 哈維超，周亞夫，顧民，等．醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)的研究進(jìn)展［J］．中國醫(yī)院管理，2009，29:25 －27．