姚勤紅 龔 海 張 華 萬宇雄

隨著人民生活水平的不斷提高，各種與環(huán)境、生活方式、工作壓力等有關(guān)的慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)的發(fā)病率逐年提高，預(yù)防保健科對慢性病的發(fā)病報告管理顯得尤為重要，利用信息化開展慢性病的管理工作已經(jīng)成為醫(yī)院的迫切需求［1］。我院從2010年開始利用醫(yī)院HIS平臺建立了慢性病網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測信息報告系統(tǒng)，經(jīng)過3年不斷努力和改進，此系統(tǒng)目前應(yīng)用良好，提高了工作效率，節(jié)省了人力資源，提高管理質(zhì)量?，F(xiàn)將應(yīng)用情況簡述如下:

1 慢性病網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測信息報告系統(tǒng)的應(yīng)用

我院的慢性病網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測信息報告系統(tǒng)由三大模塊組成:上報模塊、校對模塊和查詢模塊。

1．1 上報模塊應(yīng)用 此模塊權(quán)限由臨床醫(yī)師負責(zé)操作。將上報需要的病人完整信息(包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、身份證號碼、住址、學(xué)歷、職業(yè)以及診斷名稱、診斷日期、診斷依據(jù)、報告人等等)嵌入HIS中住院醫(yī)師工作站和門診醫(yī)師工作站軟件系統(tǒng)中，臨床醫(yī)師負責(zé)將新發(fā)“慢五病”病人的信息資料錄入模塊中并保存，最后提交即可。如病人為住院病人，只要輸入病人的住院號，病人的姓名、性別、年齡以及身份證號碼、住址、工作單位等資料即可以直接顯示在模塊中，不用醫(yī)師重復(fù)輸入，節(jié)省了醫(yī)師的工作量。

1．2 校對模塊應(yīng)用 此模塊分成兩塊，臨床醫(yī)生校對系統(tǒng)和預(yù)防保健科校對系統(tǒng)。

1．2．1 臨床醫(yī)生校對系統(tǒng)。建立在醫(yī)師工作站軟件系統(tǒng)中，我院為主診醫(yī)師負責(zé)制，因此我們按照診療小組建立校對系統(tǒng)，臨床醫(yī)師輸入自己的工號，就直接顯示出自己所在診療小組管理的慢性病病人的情況，此系統(tǒng)主要顯示三大塊內(nèi)容:(1)各診療小組管理的病人中符合新發(fā)慢性病診斷的病人信息概況(包括病人姓名，病案號、入出院日期，入出院診斷等信息資料);(2)各診療小組上報的病人詳細信息資料;(3)尚未完成上報的病人信息資料。此系統(tǒng)可以根據(jù)各診療小組的工作狀態(tài)，按照時間段來校對病人的上報資料是否準(zhǔn)確、完整;是否有遺漏的病人未上報。

1．2．2 預(yù)防保健科校對系統(tǒng) 。此系統(tǒng)權(quán)限由預(yù)防保健科負責(zé)操作，為防止同一病人同一信息重復(fù)上報，建立了以身份證號碼和出院診斷為主要命名的校對系統(tǒng)。此系統(tǒng)也主要顯示三大塊內(nèi)容，與臨床醫(yī)生校對系統(tǒng)有所區(qū)別的是顯示全院慢性病人的信息資料。預(yù)防保健科可以按照時間段校對全院各診療小組上報的慢性病病人詳細信息資料以及尚未完成上報的病人信息。方便預(yù)防保健科按照各?？七M行督查及向臨床反饋。

1．3 查詢模塊 臨床醫(yī)師能根據(jù)工作需要，按照時間段查詢各診療小組上報病人的詳細資料;預(yù)防保健科則能每時每刻查詢到臨床醫(yī)師上報的慢五病病人信息資料?？梢园凑諘r間段查詢臨床各科室、各診療小組的上報情況;也可以按照病人姓名查詢，查詢某病人是否上報、是否為重復(fù)上報情況。

2 效果評價

建立和完善慢性病網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測信息報告系統(tǒng)，是動態(tài)掌握所在轄區(qū)居民慢性病發(fā)病、死亡及危險因素的流行狀況和變化趨勢，確定慢性病預(yù)防控制優(yōu)先領(lǐng)域，制定政策和評價干預(yù)措施效果的重要基礎(chǔ)［2］。我院利用信息化技術(shù)實行慢性病規(guī)范管理，其優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾個方面:

2．1 節(jié)約了人力資源 提高工作效率 慢性病的監(jiān)測報告管理講究時效性，采用信息化后，原來的紙質(zhì)報卡取消，從而避免了紙質(zhì)報卡在傳送過程中的錯送、遺失以及遲送等現(xiàn)象。也節(jié)約了紙張和人力資源，減少了無謂的浪費。預(yù)防保健科專職人員可以隨時查詢到臨床上報的電子信息。在電腦上可以直接進行上報病例的信息復(fù)核、糾錯、補充填報完整信息等。從而也減少了很多書寫環(huán)節(jié)的繁瑣和重復(fù)勞動，減輕了工作人員的工作強度，節(jié)約了工作時間，提高了工作效率。

2．2 減少漏報 提高上報率 準(zhǔn)確完整地提供一個地區(qū)的慢性病發(fā)病情況、發(fā)病病種，對該地區(qū)的健康干預(yù)有著很重要的社會意義，能對該地區(qū)慢性病防控工作的順利開展以及制定相關(guān)干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。因此醫(yī)療機構(gòu)的慢性病管理重點應(yīng)該是減少漏報。我院通過建立并逐步完善的慢性病網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測信息報告系統(tǒng)，通過定期查詢、校對工作進行對臨床的漏報檢查，再加上上報的便捷性，明顯減少了臨床的漏報率。

2．3 查重功能 信息共享 建立了此監(jiān)測系統(tǒng)后，由于校對系統(tǒng)是以身份證號碼和出院診斷為主要命名的系統(tǒng)，避免了同一病人同一種疾病不同科室重復(fù)上報的情況。舉例說明，某病人在消化內(nèi)科診斷消化道惡性腫瘤，后轉(zhuǎn)到胃腸外科手術(shù)，手術(shù)后又轉(zhuǎn)到腫瘤科進行治療，對于不同科室來說都是新發(fā)慢性病病人，如果3個科室都上報肯定是不必要的，此系統(tǒng)可以全院信息資源共享，識別重復(fù)上報。

2．4 完善了質(zhì)量管理 監(jiān)測系統(tǒng)由上報模塊、校對模塊和查詢模塊組成，從實際應(yīng)用出發(fā)，操作方便、簡捷，真正實現(xiàn)了管理的規(guī)范化，質(zhì)量內(nèi)涵控制管理實時網(wǎng)絡(luò)上完成，進一步提高了管理的效益，真正讓慢性病的報告管理落實到了實處。

3 進一步完善信息化技術(shù)建設(shè)的建議與對策

現(xiàn)代社會是高度信息化的社會，我院利用信息化技術(shù)進行慢性病管理，顯現(xiàn)了突出的優(yōu)勢，發(fā)揮了極為重要的作用。但在工作中仍然存在一些問題:臨床醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)工作非常繁重，慢性病上報工作兼顧不全，遲報、漏報現(xiàn)象仍然存在;病人的信息采集不全，不能符合慢性病防控機構(gòu)的要求;信息化技術(shù)在智能化方面還存在一定的限制;預(yù)防保健科的管理職能尚不能充分發(fā)揮等。為此，提出以下建議與對策:

3．1 江陰地區(qū)患者就診使用市民卡(卡內(nèi)有持卡者的詳細信息資料以及電子錢包等) 市民卡內(nèi)的病人信息資料由公安部門授權(quán)向醫(yī)療機構(gòu)開放，醫(yī)療機構(gòu)承諾保護每位就診者的隱私，不泄露資料。這樣醫(yī)療機構(gòu)對每一位就診者就能有效地建立電子化信息檔案，留存就診者的個人資料，尤其是身份證號以及住址等。這樣臨床醫(yī)生上報病人的信息資料就能保證準(zhǔn)確和完整。

3．2 轄區(qū)內(nèi)的慢性病防治中心 應(yīng)建立慢性病病人發(fā)病信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，并能嵌入各醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)平臺，方便各醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防保健專職部門進行慢性病發(fā)病報告查重工作。

3．3 慢性病報告規(guī)范中有關(guān)惡性腫瘤的上報標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進一步細化 應(yīng)加強智能化建設(shè)，惡性腫瘤的上報要求四大編碼的填寫即解剖部位的編碼、形態(tài)學(xué)的編碼、分級編碼以及行為學(xué)編碼。讓臨床醫(yī)生填寫太費時間而且不能填寫準(zhǔn)確，建議只要填寫疾病名稱以及相關(guān)的病理診斷，由電腦智能化判斷并自動顯示出相應(yīng)的四個編碼。

3．4 應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)人員只有通過不斷的培訓(xùn)，才能提高慢性病防控的意識，才能進一步掌握慢性病發(fā)病報告的標(biāo)準(zhǔn)和要求、快速有效地掌握電子信息化技術(shù)水平。

1 江軍，童思未，莊魯若，等．寧波市海曙區(qū)慢性非傳染性疾病患病信息監(jiān)測系統(tǒng)的管理級工作體會［J］．疾病監(jiān)測，2006，21(3):160－161．

2 紀(jì)艷，沈成鳳，王德征，等．慢性非傳染性疾病監(jiān)測質(zhì)量控制探討［J］．中國慢性病預(yù)防與控制，2007，15(2):148 －149．