劉增亮 (陜西省榆林市榆陽區(qū)中醫(yī)院外科，陜西 榆林 719000)

隨著我市能源化工基地建設及交通運輸業(yè)的發(fā)展，各類事故的增加，縣一級基層醫(yī)院嚴重肢體毀損傷患者也不斷增加，致殘和截肢率也逐漸上升［1］。復雜性嚴重肢體損傷的修復和重建是創(chuàng)傷外科治療中的一大難題，現(xiàn)將我院兩年來收治的14例四肢毀損治療體會，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:四肢毀損傷患者，男12例，女2例，年齡最小19歲，最大59歲，以青壯年居多;其中爆炸傷1例、機器絞壓傷4例、車禍傷5例、煤礦壓砸傷4例;上肢傷5例，下肢傷9例，2例截肢，其中1例死亡。股動靜脈損傷3例、行吻合的3例均行對側(cè)大隱靜脈移植;腘動脈損傷1例、脛前后動靜脈損傷3例;肱動脈損傷1例、尺動脈4例、橈動脈3例。下肢完全斷裂的1例、僅部分相連的3例、捻挫損傷并骨缺損的4例。上肢5例均為部分組織相連，均行皮瓣移植，其中1例行帶旋髂深血管髂骨瓣，2例死亡。

1.2 手術(shù)方法:由于手術(shù)時間長，麻醉多選擇全身麻醉;麻醉后用肥皂水刷洗患肢，再用雙氧水、NaCl溶液、稀碘反復沖洗3遍;徹底清除失活組織;用外固定架、接骨板或者克氏針固定骨折，有時斷端毀損嚴重清創(chuàng)后不能縫合，需要截去部分骨組織后再固定;尺橈動靜脈及脛前后動靜脈用10－0～11－0顯微線，肱動脈、股動靜脈及腘動脈9－0顯微線吻合血管;對于軟組織缺損;采用背闊肌皮瓣4例，其中腋部組織缺損1例，修復三角肌功能1例，小腿軟組織缺損2例;小腿內(nèi)側(cè)皮瓣4例，其中修復前臂軟組織缺損2例，對側(cè)小腿2例;腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣2例，修復同側(cè)和對側(cè)小腿軟組織缺損各1例;股前外側(cè)皮瓣3例，修復小腿軟組織缺損(其中2例壞死);帶旋髂深血管髂骨瓣1例，修復尺骨遠端缺損;帶腓動靜脈部分腓骨肌皮瓣1例，修復對側(cè)脛骨缺損軟組織缺損;胸臍皮瓣1例，治療前臂組織缺損。術(shù)后前3天每天換藥，患肢制動太高。肝素鈉12500 U 24 h維持靜脈滴注，用3 d;尿激酶10萬U 24 h維持靜脈滴注，用6 d;低分子右旋糖酐1000 ml維持靜脈滴注24 h。

2 結(jié)果

1例肱骨近端粉碎性骨折，肱動靜脈斷裂，腋部皮膚缺損，行肱動靜脈吻合，背闊肌轉(zhuǎn)移皮瓣修復腋部缺損皮膚，一期愈合，肩關(guān)節(jié)活動好;1例肱骨上段骨折，三角肌及皮膚毀損，采用背闊肌皮瓣修復三角肌功能，一期愈合，肩關(guān)節(jié)活動自如;2例脛腓骨粉碎性骨折并脛前動靜脈斷裂，小腿內(nèi)側(cè)皮膚缺損，采用背闊肌皮瓣游離移植，兩例皮瓣均成活，其中1例骨折骨痂形成良好，另一例有骨髓炎及死骨，引流去除死骨二期植骨，15個月后愈合;2例小腿下段毀損，脛前后動脈靜脈斷裂，組織缺損嚴重，脛骨粉碎性骨折無缺損，腓骨骨折，行內(nèi)固定后，切取股前外側(cè)皮瓣游離移植，兩例均壞死，其中1例再行背闊肌皮瓣游離移植成功，2個月后出院，23個月后拆內(nèi)固定，功能好，另1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院;2例前臂離斷，其中1例毀損嚴重，橈骨有缺損，橈動脈斷裂缺損行小腿大隱靜脈移植吻合后，吻合神經(jīng)，行帶旋髂深血管髂骨瓣移植，與尺動脈吻合，傷口一期愈合，1年后骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能差，前臂感覺功能差，前臂遠端肌肉萎縮，患肢握持功能差，不耐熱耐寒，另一例尺橈動脈斷裂，尺橈骨雙骨折，皮膚缺損不多，行骨折固定、尺橈動靜脈吻合，全身麻醉拔管后，患者神清返回病房30 min后，呼吸困難，搶救無效，考慮肺栓塞死亡;1例帶腓動靜脈部分腓骨肌皮瓣，修復脛骨中上段缺損約10 cm，腓骨骨折，脛后動靜脈相連，脛前動靜脈斷裂，固定腓骨，切取帶對側(cè)腓動靜脈腓骨約15 cm，部分腓骨肌及皮膚，將腓骨插入脛骨髓腔，上下端螺釘固定，腓動靜脈與脛前動靜脈吻合，吻合部分皮靜脈，供區(qū)一期植皮，受區(qū)傷口一期愈合，供區(qū)下肢足內(nèi)翻，受肢體一年后骨愈合，腓骨無明顯變粗，下肢無力，下床活動乏力;胸臍皮瓣1例，肱骨遠端粉碎性骨折，尺骨鷹嘴及近端粉碎性骨折，肱動靜及正中神經(jīng)尺神經(jīng)損傷，行內(nèi)固定血管神經(jīng)吻合術(shù)，傷口不愈合流膿死骨形成，清創(chuàng)去除死骨，行胸臍皮瓣修復2個月后斷蒂，肘關(guān)節(jié)僵直，前臂肌肉萎縮，功能差;另外2例死亡，1例雙下肢碾壓傷，一側(cè)毀損嚴重行截肢術(shù)，對側(cè)股骨干骨折，下肢大面積脫套傷，后因失血過多術(shù)后器官功能衰竭死;1例上肢骨折術(shù)后30 min后出現(xiàn)呼吸困難，后搶救無效死亡，死因為肺栓塞。所有皮瓣感覺差，神經(jīng)吻合后離斷肢體遠端感覺差。

3 討論

①患者入院后應該對患者做出大概的病情評估，進行全面的檢查，確定有無復合傷，如果有休克者應該積極糾正休克后，再進行全面的檢查，并同時配血及輸血。待患者病情穩(wěn)定應及早徹底清創(chuàng)。②開放性骨折，軟組織缺損無骨缺損，骨折固定后外露，可以用臨近的旋轉(zhuǎn)皮瓣修復，也可以采用游離皮瓣移植，雖游離皮瓣有時感覺功能差些但功能比較好，能一期愈合，仍值得提倡。③開放性骨折軟組織缺損甚至骨缺損的量較少，即使合并肢體大血管斷裂缺損，無主干神經(jīng)斷裂，也可以取大隱靜脈或者小隱靜脈行血管移植，吻合斷裂缺損的大血管，并給予植骨，游離的組織瓣覆蓋，也可以獲得的滿意的效果。④大的肢體離斷，不要勉強保留。因為大的肢體離斷，大都合并大血管斷裂，即使大的血管沒有斷裂，也因為血管栓塞需要行血管移植;同時主干神經(jīng)也大多斷裂，即使沒有斷裂也因為嚴重挫傷，后期變性壞死失去功能;即使血管吻合后，離斷肢體遠端有血運也因神經(jīng)吻合后神經(jīng)功能恢復差或者因為神經(jīng)后期變性壞死，導致神經(jīng)功能差，甚至沒有功能，不能獲得滿意的效果;且斷端兩側(cè)皮膚、肌肉組織缺損多，不能直接對端縫合，需短縮肢體才能對合;強保肢體后，即使保留住了肢體，日后也因遠端肢體神經(jīng)功能恢復不全或者失神經(jīng)功能支配;導致怕冷怕熱，活動功能差，患側(cè)肢體廢用性萎縮，短縮畸形，外觀差，患肢不易保護、容易受傷等原因，致使有的患者甚至要求醫(yī)生，幫他截肢。⑤對于脛骨開放性骨折并骨缺損10 cm以上且軟組織缺損較少者，不要因為患肢的軟組織缺損相對較少而骨組織缺損相對較多而盡力保肢。而犧牲健側(cè)肢體的活動，和患者的臥床時間為代價保對側(cè)肢體。切取帶有對腓動靜脈、腓骨超過15 cm、大部分腓骨長短肌皮瓣，來修復患肢的骨與皮膚軟組織缺損。由于切取了健側(cè)的腓骨長短肌導致健側(cè)足外翻;患側(cè)肢體由于行帶腓動靜脈、腓骨超過15 cm、大部分腓骨長短肌的復合組織皮瓣移植，腓骨與脛骨套入固定，愈合較慢，故臥床時間較長。這樣雙側(cè)肢體都因為手術(shù)創(chuàng)傷不能早期下床活動，導致雙側(cè)下肢不同程度的費用性肌肉萎縮，即使患肢骨折愈合也因為中段為雙腓骨應力變小而容易骨折。而健側(cè)只有脛骨，健側(cè)足外翻，健側(cè)費用性肌萎縮，下肢力量差?；颊吲鹿钦鄄桓蚁麓不顒?，自覺玻璃人的感覺，住院時間長及高額的醫(yī)療費用，給家庭和患者造成巨大的思想包袱。反倒是早期截肢，患者住院時間短，醫(yī)療費用少，恢復快，痛苦少，早日佩戴假肢，提高生活質(zhì)量。避免了保肢的怕冷怕熱、不易保護、易損傷等缺點。⑥由于顯微外科技術(shù)的進步和發(fā)展，吻合血管及游離皮瓣手術(shù)已經(jīng)不再神秘，縣級醫(yī)院都可以進行。組織缺損不再是完全沒有辦法，對于骨缺損及軟組織缺損臨床上有很好的解決辦法。但是由于手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，增加了機體的應急，容易發(fā)生器官功能衰竭。故手術(shù)盡量做小不要做大，盡量減少手術(shù)時間，減少機體的應急，減少術(shù)后器官功能的衰竭的機會。

［1］肖東民，羅錫勇.合并顱腦損傷的兒童四肢骨折15例治療體會［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，1998(1):80.