張振宇

（沭陽成桂醫(yī)院，江蘇沭陽 223600）

四逆湯源于張仲景《傷寒論》辨少陰病脈證治第323條：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！惫υ诨仃柧饶妫髦紊訇幉?，癥見四肢厥冷，惡寒蜷臥，嘔吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脈微或太陽病誤汗亡陽。四逆湯乃臨床用于急救，回陽救逆的首選方劑。筆者認(rèn)為，在臨床使用時(shí)常規(guī)劑量太輕，因而喪失了該方應(yīng)有的臨床療效，可在辨證準(zhǔn)確的前提下，加大劑量，方能體現(xiàn)原方的真實(shí)療效。現(xiàn)介紹驗(yàn)案3則如下。

1 肺心病突發(fā)呼吸循環(huán)功能衰竭

仲某，女，77歲。2012年3月1日初診。

患者因慢性支氣管炎急性感染、肺心病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院多日，于2012年3月1日上午10時(shí)許突然出現(xiàn)神志不清，昏如死人，四肢厥冷僵硬，呼吸微弱，或有或無，血壓測(cè)不到。當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院認(rèn)為無法挽救。親友發(fā)現(xiàn)患者尚有微弱呼吸心跳，心口微溫。遂求救于筆者。問明情況后，認(rèn)為患者證屬陽氣暴脫，陰陽離絕。治宜回陽救逆。處方：

炮附片 90g，干姜 60g，炙甘草 60g，紅參 20g。 加開水2000mL，武火急煎，隨煎隨灌。

家人于上午約11點(diǎn)半開始喂藥，20min后患者呼吸轉(zhuǎn)平穩(wěn)，至下午2時(shí)許，患者家人電話告知：已經(jīng)能睜眼看人，神志稍清，手腳稍回暖，但是四肢厥冷，大汗淋漓，喉間有痰鳴音。辨證：陽不斂陰，痰蒙神竅。治法：回陽固脫，化痰開竅。處方：炮附片 100g，干姜 80g，炙甘草 60g，紅參 20g，山萸肉 100g，煅龍牡（各）30g，五味子 6g，麥冬20g，煅磁石 30g，法半夏 20g，膽南星 10g，大貝母10g，葶藶子 10g，蘇子 10g，京菖蒲 10g。 2 劑，煎服法同上。

晚7時(shí)，患者家人來電告知：患者神志清楚，已經(jīng)能自行坐起，并知饑索食，咳出大量白黏痰，喉間痰鳴音減輕，四肢回溫，出汗減少。囑繼服上藥。

2012年3月2日上午8時(shí)許，患者家人電話告知：患者夜間病情穩(wěn)定，神清，呼吸心跳平穩(wěn)，四肢溫暖，出汗停止，飲食正常。上午10時(shí)許，患者在家人陪同下，步行至醫(yī)院門診，登門感謝并做進(jìn)一步治療。通過正常調(diào)理，患者現(xiàn)在已恢復(fù)如常人。

按：患者出現(xiàn)如此四肢厥冷，呼吸心跳微弱，神志不清等垂死危象，當(dāng)屬中醫(yī)陽氣暴脫，陰陽離絕之證候，此種情況下治當(dāng)回陽救逆為主。筆者考慮常規(guī)劑量四逆湯力量太輕，難以擔(dān)當(dāng)此重任，遂大膽加大劑量，效專力宏，方有如此神效。第一劑藥服完后，患者雖然呼吸心跳平穩(wěn)，但是出現(xiàn)大汗淋漓，乃陽氣雖然回生，但一絲殘陽不能固攝陰液所致，如果不救陽固陰，病人性命將不久矣。故后方繼續(xù)加大四逆湯的用量以回陽救逆，加山萸肉、煅龍牡、五味子、麥冬等固脫養(yǎng)陰之品，佐以化痰開竅醒神藥物，諸藥合用，方能挽救生死于頃刻?；颊咴谝粫円归g起死回生，均是大劑四逆湯回陽救逆的功效。如此重癥，如果用常規(guī)劑量的四逆湯，猶如杯水車薪，別說救生死于頃刻，恐怕連一點(diǎn)反應(yīng)都不會(huì)有。

2 長期日間發(fā)熱

胡某，男，62歲。2012年2月27日初診。

患者因日間發(fā)熱10余日在縣人民醫(yī)院住院治療，住院期間體溫最多控制2h左右，無奈之下經(jīng)人介紹前來就診。癥見：日出即熱，日落即停，發(fā)熱時(shí)體溫在37℃～38.5℃之間，畏寒怕冷，四肢厥冷，手冷過肘，足冷過膝，無汗，口干喜熱飲，納差，大便困難但不干，苔白滑稍厚質(zhì)淡紅，脈沉緊細(xì)。辨證：陽氣虛衰，外感寒邪。治法：益氣溫陽，解表散寒。處方：

炮附片 30g，干姜 30g，炙甘草 60g，紅參 10g，生麻黃 10g，細(xì)辛 5g，山萸肉 30g，煅龍牡（各）30g，炒白術(shù) 15g，焦三仙（各）10g。 2 劑。

2012年3月1日二診：發(fā)熱已減輕，每日最多發(fā)熱3h左右，但仍然手足厥冷，畏寒，無汗，口干喜熱飲，納差。苔白滑稍厚質(zhì)淡紅，脈沉緊細(xì)。病機(jī)治法同上，但須加強(qiáng)回陽救逆。處方：炮附片60g，干姜60g，炙甘草 60g，紅參 10g，生麻黃 10g，細(xì)辛 5g，山萸肉 30g，煅龍牡（各）30g，炒白術(shù) 15g，焦三仙（各）10g。 3劑。

2012年3月4日三診：發(fā)熱癥狀消失，四肢溫暖，不怕冷，步行1km至我院，身上微微小汗，口不渴，納稍欠佳，大便通暢，苔白稍厚，脈細(xì)，改健脾和中調(diào)理善后，隨訪至今，發(fā)熱未再作。

按：患者畏寒怕冷，四肢厥冷，發(fā)熱等癥狀本是陽虛外感之麻黃附子細(xì)辛湯證，可為何獨(dú)白日發(fā)熱呢？筆者認(rèn)為，患者老年男性，陽氣虛衰至極，外感后，體內(nèi)陽氣進(jìn)一步消耗殆盡。白天屬陽，體內(nèi)殘陽尚可借助外界陽氣與邪抗?fàn)?，故發(fā)熱；夜間屬陰，體內(nèi)殘陽無力抗邪，故不發(fā)熱?？诟?，不思飲食，大便不暢，苔白滑稍厚質(zhì)淡紅，脈沉緊細(xì)均是陽氣虛衰，火不暖土的表現(xiàn)。所以處方以大劑四逆湯回陽救逆，合麻黃附子細(xì)辛湯溫陽解表，配以固脫健脾藥物，共5劑中藥即奏奇效。

3 長期嗜睡

徐某，男，60歲。2012年2月18日初診。

自訴嗜睡半年余，站立也能睡著，怕冷，自覺從骨縫中透出涼氣，四肢厥冷，納欠佳，苔白稍厚質(zhì)淡紅，脈沉緊。在他處用桂附地黃湯等久治無效。辨證：陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛。治法：溫陽救逆。處方：

炮附片30g，干姜30g，炙甘草30g。3劑。

2012年2月21日二診：自訴嗜睡改善不明顯，但是精神稍有好轉(zhuǎn)，余無明顯變化。遂加大劑量，處方：黑附片 60g，干姜 60g，炙甘草 60g。3劑。

2012年2月24日三診：自訴嗜睡明顯減輕，晚上躺在沙發(fā)上看電視也不會(huì)睡著，怕冷，納差等癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，遂原方不動(dòng)，繼續(xù)服用，調(diào)理半月而愈。

按：《傷寒論》少陰病篇所說“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”，該患者正是這種欲寐的癥狀。畏寒怕冷，骨縫中透涼氣，納欠佳，脈沉緊細(xì)均是陽氣虛衰、陰寒內(nèi)盛的表現(xiàn)，故治以四逆湯回陽救逆，溫中散寒。按理桂附地黃湯也應(yīng)有效，可為何前醫(yī)用之無效呢？筆者認(rèn)為：雖然辨證正確，但是患者陽虛至極，陰寒內(nèi)盛，病重藥輕，杯水車薪，于事無補(bǔ)。故而在首診時(shí)加大了劑量，但是療效仍然不顯。二診時(shí)加大劑量，因藥力強(qiáng)大，方能斬關(guān)奪門，破陰回陽，起到顯著療效。