胡旭峰，丁國正

微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)經(jīng)前方入路治療肱骨粉碎骨折臨床研究

胡旭峰，*丁國正

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽，蕪湖，241001)

探討微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)(MIPO技術(shù))經(jīng)前方微創(chuàng)入路治療肱骨粉碎骨折的臨床療效。2009年9月~2012年3月我科室運用MIPO技術(shù)治療17例粉碎肱骨骨折（AO分型：B型10例 C型7例），所有病例均采取閉合牽引復位，經(jīng)肱骨前方肌肉隧道置入LCP板，C臂機透視力線滿意后固定,術(shù)后指導患者功能鍛煉。本組17例患者術(shù)后隨訪18~24月,平均21月，骨折4~6月均一期愈合，平均5個月愈合。1例術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹癥狀，術(shù)后10周完全恢復,1例患者因合并肱骨近端骨折，鋼板位置較高，發(fā)生肩峰撞擊綜合癥，物理治療后好轉(zhuǎn)。按Neer評分，肩關(guān)節(jié)活動優(yōu)9例,良7例，差1例，優(yōu)良率（94.1%）。運用MIPO技術(shù)經(jīng)前方入路治療肱骨粉碎骨供破壞少，固定牢靠，骨折愈合率高，無需暴露橈神經(jīng)，這是非常安全有效的治療措施。

肱骨粉碎骨折；微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)

復雜粉碎的肱骨骨折多是由于較大能量損傷引起，保守治療時間長，肩肘關(guān)節(jié)功能恢復差，大部分需要進行手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療方式采用切開復位內(nèi)固定術(shù)，切口較長，出血較多，對骨膜損傷大，影響患者骨折端血供，不愈合率較高，且影響橈神經(jīng)。隨著近年來從AO理念到BO理念的更新，保護骨折端的血供，特別是粉碎性骨折端的血供，日益受到骨科醫(yī)生的重視。微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)（MIPO）是近年來四肢骨折治療的新進展，其方法為做一小切口，建立皮下隧道，用間接復位技術(shù)行骨折復位內(nèi)固定。羅從風[1]等學者運用該技術(shù)治療肱骨干復雜粉碎骨折取得了滿意效果。我院通過MIPO技術(shù)經(jīng)肱骨前方入路經(jīng)肌肉隧道置入鋼板，不影響骨折端血供，保護骨折端局部生物學環(huán)境，從而有利于骨折端愈合。我科室自2009年9月~2012年3月運用MIPO技術(shù)治療17例肱骨粉碎骨折（AO分型：B型10例 C型7例），效果較為滿意，報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者17例，男13例,女4例，年齡24~64歲，平均年齡44歲。損傷原因：車禍傷10例，跌傷4例，重物砸傷3例。骨折按AO分型：B型10例，C型7例，合并同側(cè)尺骨骨折1例，合并同側(cè)脛腓骨骨折2例。本組患者在給予脫水消腫治療5~7 d后進行手術(shù)，C臂機輔助透視下進行閉合復位固定，術(shù)中術(shù)后均有X線片等影像檢查資料。

1.2 治療方法

手術(shù)選擇在全麻或臂叢麻醉下進行，麻醉穩(wěn)妥后，患者仰臥位于手術(shù)臺上，患者上肢保持外展外旋位。消毒鋪巾后,取肩峰前下方5 cm處縱行小切口，長約4 cm左右,沿肱二頭肌及三角肌間隙入路,于三角肌及肱二頭肌間隙潛行鈍性分離（若合并肱骨近端骨折，選擇于三角肌及胸大肌之間間隙進入）直達骨膜。同時在肱骨遠端前外側(cè)做4 cm左右切口，同時找到肱二頭肌與肱肌間隙，并將肱二頭肌向內(nèi)牽開，保護表面之前臂外側(cè)皮神經(jīng)，于肱肌外側(cè)1/4處縱行切開，將其連同橈神經(jīng)一同牽開至外側(cè)，顯露骨膜。后用鎖定加壓鋼板(LCP)于肱骨大結(jié)節(jié)處推出皮下肌肉隧道，助手持續(xù)旋后位進行牽引復位，同時用LCP于肱骨近端插入，保證LCP位于肱骨前方，維持好肢體力線后，適當矯正成角畸形，維持功能復位，適當調(diào)整好LCP位置，近端不超過肱二頭肌長頭肌腱止點結(jié)節(jié)水平下方0.5~0.8 cm處，遠端不超過髁間窩水平，肱骨遠近端分別置入臨時克氏針進行固定。C臂機透視確認骨折復位及肱骨長度力線恢復情況，適當調(diào)整后于骨折遠近端各置入3~4枚雙皮質(zhì)鎖釘螺釘進行固定,術(shù)畢活動肩肘關(guān)節(jié)，活動度滿意及固定牢靠后，傷口給予縫合。若同時合并有肱骨近端骨折，我們選用辛迪斯公司PHILOS鈦板進行固定，加強近端螺釘把持力量。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)前半小時及術(shù)后給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染3~5 d，采用頸腕肘吊帶屈肘90度懸吊保護4~6周。術(shù)后第三天開始進行肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，包括上舉動作，并同時鼓勵進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2周開始肩關(guān)節(jié)鐘擺樣活動，術(shù)后3周增加內(nèi)收內(nèi)旋動作。術(shù)后1月進行攝片，X光片示提示骨折端有骨痂生長后，開始增加肩關(guān)節(jié)主動活動。術(shù)后3月加強力量訓練，術(shù)后1、2 、3、6、12個月進行拍攝肱骨正側(cè)位X光片，觀察患者骨折愈合情況以及骨折復位維持情況，術(shù)后6個月對肩關(guān)節(jié)功能采用NEER評分[2]。

2 療效判定與結(jié)果

本組共17例，手術(shù)時間100~180 min，平均140 min，術(shù)中出血約70 mL，無一例感染發(fā)生，切口均一期愈合。術(shù)后住院時間7~13 d，平均術(shù)后住院時間10 d。無血管損傷，1例術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹癥狀，表現(xiàn)為虎口區(qū)麻木，但伸腕伸指力量正常，給予營養(yǎng)神經(jīng)治，術(shù)后10周左右患者癥狀恢復。1例患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動受限，考慮患者當時合并肱骨頭骨折, 為了固定牢固，選用辛迪斯公司PHILOS鈦板，鋼板位置放置在大結(jié)節(jié)水平以上引起，建議骨折愈合后取出，患者表示能耐受，未予取出，給予物理治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)。17例患者術(shù)后隨訪18~24，所有骨折均一期愈，骨折術(shù)后愈合時間為4~6個月，平均5個月愈合。術(shù)后肩關(guān)節(jié)采用NEER評分，肩關(guān)節(jié)活動優(yōu)9例，良7差1例，優(yōu)良率（94.1%）。

3 討論

3.1 MIPO技術(shù)與其他技術(shù)在治療肱骨干粉碎性骨折中的比較

肱骨干粉碎骨折由于其粉碎性且移位程度較高,選擇保守治療患者肩肘關(guān)節(jié)固定時間過長，導致患者肩肘關(guān)節(jié)功能僵硬，失去大部分功能，且患者難以忍受。傳統(tǒng)手術(shù)行前外側(cè)入路切開復位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)損傷大，出血多，損傷骨膜及粉碎骨折端血供，增加骨折不愈合風險，且前外側(cè)入路需暴露橈神經(jīng)，增加橈神經(jīng)損傷風險[3]。另外髓內(nèi)釘技術(shù)這些年也被廣泛應(yīng)用與肱骨干骨折，但髓內(nèi)釘技術(shù)在治療肱骨干骨折時會損傷肩袖，影響肩關(guān)節(jié)的功能。另外，帶鎖髓內(nèi)釘在應(yīng)用時常需擴髓破壞髓內(nèi)血供影響骨折的愈合，帶鎖髓內(nèi)釘抗扭差，鎖釘上入困難，不能提供可靠的內(nèi)固定鋼度，彎釘及旋轉(zhuǎn)移位情況時有發(fā)生，不能承受較大的撞擊綜合癥，且易導致入釘點劈裂[4]。隨著從AO理念到BO理念的更新，運用微創(chuàng)技術(shù)治療肱骨粉碎骨折日益得到骨科醫(yī)生的重視，我們通過微創(chuàng)技術(shù)不僅可以保護骨折端血供，無需暴露橈神經(jīng)，且通過切開的外側(cè)部分肱肌，使橈神經(jīng)避免直接牽拉，從而減少使橈神經(jīng)損傷可能，并且在骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復方面也得到了較大改善[5]。

3.2 MIPO技術(shù)經(jīng)前方入路治療肱骨粉碎骨折的解剖學基礎(chǔ)

本方法需要豐富的解剖知識及手術(shù)技巧，必須熟悉上臂骨骼、肌肉、血管及神經(jīng)的走行，尤其是橈神經(jīng)的位置，其出腋窩進入肱骨后方，與肱深動脈伴行與三角區(qū)內(nèi)，經(jīng)橈神經(jīng)溝走行于肱二頭肌外側(cè)溝，穿外側(cè)肌間隔經(jīng)肱橈肌和肱肌之間下行進入前臂，解剖研究表明鋼板置于肱骨干前緣時絕大部分被肱二頭肌和肱肌覆蓋，特別在肱骨干下1/3 部分鋼板與橈神經(jīng)并沒有直接接觸，被肌肉隔開，鋼板外緣和橈神經(jīng)在穿出外側(cè)肌間隔的部分之間的平均距離在15 mm以上，肱骨前方扁，鋼板更容易貼附，同時有利于在骨表面滑動。上臂肌肉前筋膜室屈肌群主要包括肱二頭肌和肱肌，肱肌由雙重神經(jīng)支配，內(nèi)側(cè)為肌皮神經(jīng)支配，外側(cè)為橈神經(jīng)支配，因此遠端顯露中，沿中外 1/4縱向劈開肱肌，是一個非常好的選擇，且不會造成肱肌失神經(jīng)支配，而且由于外側(cè)部分肱肌的保護，也不會損傷橈神經(jīng)[6-7]。近端切口相對安全，主要為防止腋神經(jīng)的損傷，術(shù)中切口位于前方，無需暴露腋神經(jīng)，只需對三角肌和肱二頭肌做鈍性分離即可達肱骨前方，腋神經(jīng)緊貼三角肌外側(cè)深面走行，且可以安全地從肱骨近端骨皮質(zhì)牽開1 cm左右而不損傷神經(jīng)，這個距離足以允許在肌肉深面向遠側(cè)插入鋼板而不損傷腋神經(jīng)[8]。肌皮神經(jīng)的終末支前臂外側(cè)皮神經(jīng)由肱肌表面走行，需要暴露及保護，以免損傷。

3.3 MIPO技術(shù)經(jīng)前方入路治療肱骨粉碎骨折術(shù)中需注意的一些問題

(1)肱骨干粉碎性骨折，由于骨折為粉碎性，所以骨折線較長，廣泛跨越骨折塊區(qū)域的鋼板若偏短，則易受到明顯的剪力，內(nèi)固定易斷裂,應(yīng)用長鋼板，彎曲的應(yīng)力分散于整塊鋼板,使得單位面積的壓力減小，降低了鋼板固定失敗的風險。手術(shù)當中我們選擇長鎖釘加壓鋼板進行固定，并且確保鋼板兩端有 3-4枚雙皮質(zhì)鎖釘螺釘固定，保證固定螺釘?shù)膹姸萚9]。（2）在整個操作過程中，不能為了追求解剖對位而剝離骨膜，否則會影響骨折愈合，手術(shù)當中助手持續(xù)牽引，在C型X光機透視下，維持肢體力線后，適當矯正成角畸形后,即可進行固定，從而保護骨膜的完整，并有利于骨折愈合的局部生物學環(huán)境，而且出血少，節(jié)省手術(shù)時間，術(shù)后隨訪顯示骨折愈合率及肩關(guān)節(jié)功能均恢復尚可。前臂的旋轉(zhuǎn)位置會影響橈神經(jīng)位置，Apivatthakakul T[10]在新鮮尸體標本上測量鋼板至橈神經(jīng)的最近距離，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前臂完全旋后時該距離為2.0~4.9 mm，但前臂旋前時橈神經(jīng)向鋼板靠近,該距離變?yōu)?0~3 mm，據(jù)此建議術(shù)中我們就將前臂盡量旋后以使橈神經(jīng)更靠近外側(cè)。前入路中，前臂旋后及肱肌外側(cè)1/4處切開，對橈神經(jīng)可行成多層保護。(3) 根據(jù)骨折線的位置和形態(tài)可以向遠近端移動鋼板[10]，近端不超過肱二頭肌長頭肌腱止點結(jié)節(jié)水平下方0.5~0.8 cm處，若鋼板位置放置位于大結(jié)節(jié)及以上水平，可能會導致患者肩關(guān)節(jié)活動時發(fā)生撞擊，影響肩關(guān)節(jié)活動水平，遠端不超過髁間窩水平，這樣不會影響肘關(guān)節(jié)功能，而且患者可以早期活動，有利患者術(shù)后的康復。

總之，我院通過MIPO技術(shù)經(jīng)前方微創(chuàng)入路治療肱骨粉碎骨折在骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復方面均獲得滿意的結(jié)果。該項技術(shù)不僅可以保護骨折端血供，不損傷骨膜，保護骨折端局部生物學環(huán)境，且術(shù)中無需暴露橈神經(jīng)，術(shù)畢早期可以功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能恢復。隨著近年來大家對骨折BO理念的重視，MIPO技術(shù)經(jīng)前方微創(chuàng)入路治療肱骨粉碎骨折將會得到更廣泛的運用。

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CLINICAL RESEARCH ON THE TREATMENT OF COMMINUTED HUMERAL FRACTURE THROUGH MINIMALLY INVASIVE PLATE OSTEOSYNTHESIS

HU Xu-feng,*DING Guo-zheng

(Traumatic Orthopedics, Affiliated Yijishan Hospital of Wannan Medical College, Wuhu, Anhui 241001, China)

：To investigate the effect of minimally invasive plate osteosynthesis in the treatment of comminuted humeral fracture via the anterior minimally invasive approach.: From September 2009 to March 2012, a total of 17 patients with comminuted humeral fracture (type B 10 cases and type C 7 cases accordinging to AO classification) in our department were treated by minimally invasive plate osteosynthesis. In all cases, closed traction reduction was used, the LCP was inserted through the muscular tunnel, and fixed with the help of the C-arm machine, functional exercises were conducted for the patients after the operation.：Follow-up was carried out on 17 patients for 18 – 24 months with equal 21 months. In the patients, the fracture was healed in 4-6 months after the operation. One patient showed the radial nerve palsy symptoms, completely recover 10 weeks after the operation. Due to complicated proximal humeral fractures, plate position was higher, acromion impingement syndrome occurred, one patient had a good recovery after physical therapy. According to Neer score, the excellent good rate of shoulder joint function was 94.1%, excellent in 9 cases, good in 7 cases, and poor in 1 cases.: Minimally invasive plate osteosynthesis in the treatment of humeral comminuted fracture via the anterior minimally invasive approach with less destruction of blood supply, reliable fixation, unnecessary exploding radial nerve, high rate of fracture healing, is a very safe and effective treatment measure.

comminuted humeral fracture; minimally invasive plate osteosynthesis

R681.7

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2013.03.019

1674-8085(2013)03-0080-03

2013-02-10；

2013-03-26

蕪湖市科技項目(2008726)

胡旭峰(1983-)，男，安徽安慶人，住院醫(yī)師，碩士生，主要從事創(chuàng)傷研究(E-mail:zhangjing1006@sina.com);

*丁國正(1963-)，男，安徽安慶人，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事脊柱與四肢創(chuàng)傷的臨床研究(E-mail:dingguzozheng@medmail.com.cn).