郭志恒，姜亦忠，符韶鵬 (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130033)

先天性心臟病(Congenitalheartdiseases，CHD)是兒童常見的先天性疾病之一。我國約有15～17萬新生兒患CHD，約10萬患者需要手術(shù)治療［1］。過去唯一的治療方法為外科手術(shù)治療。和外科手術(shù)對比，經(jīng)心導管介入治療CHD具有操作簡單、創(chuàng)傷小，恢復快，療效可靠及并發(fā)癥少等優(yōu)點［2-3］。自1998年Masura等使用美國AGA公司制造的Amplatzer封堵器治療PDA以后［4］，Amplatzer封堵器相繼應用于封堵ASD及VSD。2008年5月～2011年5月，我院應用Amplatzer封堵器對64例CAD患者進行介入治療，并進行了長期隨訪，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院自2009年5月～2012年5月共64例患者，其中男18例，女46例，年齡4～69歲，平均(28.58±16.53)歲，其中ASD43例，VSD(膜部)4例，PDA15例。該64例病例術(shù)前均經(jīng)過心電圖、X線胸片和超聲心動圖檢查，明確診斷為CAD。

1.2 介入治療方法:10歲以下或不能配合手術(shù)的患者采用氣管插管下全身麻醉，其余患者采用局部麻醉，穿刺右股靜脈或股動脈成功后，全身肝素化，分別測量右房、右室、肺動脈壓力及缺損大小或動脈導管直徑。術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d，服用6個月。

1.2.1 ASD封堵時，根據(jù)測量結(jié)果，按照ASD測量直徑大4～6 mm的原則選取Amplatzer封堵器，并固定在傳送器上，再把封堵器沿傳送裝置推送至左心房，再將封堵器經(jīng)傳送鞘管推送至鞘管頂端，釋放左側(cè)盤并完全張開，回撤傳送器，使左側(cè)盤充分緊貼房間隔左側(cè)，然后固定傳送器，后撤鞘管，將右側(cè)盤釋放，行心臟超聲檢查確保ASD封堵完全且不影響二尖瓣活動時，完全釋放Amplatzer封堵器。

1.2.2 PDA患者封堵時，按照較所測直徑大4～6 mm的原則選取Amplatzer封堵器，操作右心導管進入降主動脈，將交換導絲經(jīng)導管送至降主動脈，將傳送器外鞘沿交換導絲送至動脈導管的主動脈端，再將封堵器沿外鞘推送至鞘頂端，將封堵器遠端釋放，后撤傳送器，待封堵器腰部通過PDA最窄處再將封堵器完全推出鞘外，聽診心雜音是否消失，然后重復主動脈造影，確認位置合適，無殘余分流或分流量極少時，釋放封堵器。

1.2.3 VSD患者右股動脈穿刺成功后建立右股動脈-左心室-VSD-右心室-右股靜脈導絲軌道，通過右股靜脈-下腔靜脈-右心房-右心室-主肺動脈-左肺動脈用右心導管送入抓捕器，通過降主動脈-主動脈弓-升主動脈-左心室將右冠導管置于室缺位置，再通過泥鰍導絲進入右室-主肺動脈-左肺動脈，抓捕長導絲，建立動-靜脈軌道，沿泥鰍導絲將鞘管送進左心室，根據(jù)所測缺損大小，按照所測直徑大3～5 mm原則選取Amplatzer封堵器，用傳輸系統(tǒng)送入左心室，回撤并打開雙側(cè)傘，封堵室缺，10 min后行左心室造影，確定無殘余分流，完全釋放封堵器。

1.3 隨訪:封堵術(shù)后24 h復查超聲心動圖，術(shù)后3個月、6個月、12個月及以后每年行超聲心動圖檢查，隨訪時間1～3年。

2 結(jié)果

2.1 封堵結(jié)果:①43例ASD患者經(jīng)心臟超聲測得ASD直徑為6.5～32 mm，平均(18.62±25.80)mm，所用封堵器直徑為12～34 mm，除1例患者因封堵器選擇過大由28 mm換成24 mm外，其余均一次封堵成功;其中有1例45歲男性患者有2個ASD并存，大孔直徑13.6 mm，小孔直徑11.2 mm，兩孔之間有5.5 mm房間隔組織，選用直徑32 mm的封堵器一次將其成功封堵，1例22歲女性患者，術(shù)后仍有5.5～6.5 mm反流。②15例PDA患者有4例術(shù)前肺動脈收縮壓超過60 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，最高一例達 136 mm Hg，15 例患者中均一次封堵成功，所用封堵器大小為4/6 mm～20/22 mm，行主動脈造影15例均無殘余分流，無并發(fā)癥發(fā)生。③4例VSD患者經(jīng)造影測得 VSD直徑為3.80～11.59 mm，平均(6.67±3.65 mm)，其中有3例患者左、右室側(cè)開口大小不同，分別為5.9～11.6 mm、3.5～3.8 mm和3.8～7.3 mm，選用封堵器大小為8～12 mm，所有患者均一次封堵成功。

2.2 早期并發(fā)癥:術(shù)中未發(fā)生封堵器脫落，5例患者出現(xiàn)一過性束支阻滯。術(shù)后1例患者有少量殘余分流。術(shù)后24 h復查超聲心動圖，有10例患者出現(xiàn)少量殘余分流。無溶血及其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 遠期隨訪:術(shù)后3個月復查X線胸片，患者心胸比例均有不同程度縮小;復查超聲心動圖，見有3例患者仍有少量殘余分流，1例患者出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯。術(shù)后6個月復查超聲心動圖有1例患者仍有少量殘余分流。術(shù)后12個月無殘余分流，無心律失常及溶血，無封堵器脫落。

3 討論

Amplatzer封堵器近年來被廣泛應用于治療CAD。殘余分流是評價PDA介入治療效果的最重要的指標［5］。本組病例中，術(shù)中殘余分流發(fā)生率為1.56%;術(shù)后24 h殘余分流發(fā)生率為15.63%;術(shù)后3個月殘余分流發(fā)生率為4.69%;6個月后殘余分流發(fā)生率僅為1.56%，1年后無殘余分流。Omeish等報道了3535例ASD患者用Amplatzer封堵器治療的結(jié)果［6］，患者年齡10 d～88歲，術(shù)后行超聲心動圖示僅2.6%的患者有殘余分流，隨訪3年超聲心動圖檢查所有患者均無殘余分流存在。以上結(jié)果均表明用Amplatzer封堵器治療CAD不但療效可靠，而且不受年齡限制。

應用Amplatzer封堵器治療CAD的常見嚴重并發(fā)癥為房室傳導阻滯阻滯、溶血及封堵器移位等［7］，其中Ⅲ度房室傳導阻滯發(fā)生率為1% ～3%［8］。雖然本組未出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯，但術(shù)中發(fā)生過多例一過性束支阻滯。關(guān)于高度房室傳導阻滯發(fā)生的危險因素，有如下幾種:①嬰幼兒患者:其房室連接處的組織較為粗大，容易受壓［9］;②手術(shù)操作者的技術(shù)及水平:由于手術(shù)操作者的不熟練或者不恰當操作，導絲、導管和鞘管反復摩擦、刺激VSD或ASD邊緣，導致術(shù)中發(fā)生各種傳導系統(tǒng)的損傷;③封堵器選擇不當:一旦封堵器選擇過大，導致封堵器開放不完全，對周圍組織形成較大的壓力及長時間的刺激，容易造成術(shù)后出現(xiàn)傳導阻滯;④VSD或ASD缺損大小及位置:缺損較大，或者位置比較靠近瓣膜處，均易造成封堵器對瓣膜或者缺損邊緣的壓迫，直接或間接影響傳導系統(tǒng)，引起傳導阻滯。

對于減少傳導阻滯的發(fā)生，首先應嚴格執(zhí)行納入標準;提高操作者的技術(shù)水平，盡量減少導管、導絲和鞘管對周圍組織的反復刺激;選擇大小合適的封堵器，以減輕封堵器對周圍組織的壓迫。術(shù)中一旦出現(xiàn)因封堵器不合適導致的傳導阻滯，應立即回收封堵器放棄介入治療。出現(xiàn)房室傳導阻滯時，一定要立即給予激素、臨時起搏器治療。術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯，建議行外科手術(shù)治療或者安裝心臟永久起搏器。

應用Amplatzer封堵器治療CAD，安全性高，操作簡便，療效可靠，成功率高且并發(fā)癥少，術(shù)中不使用呼吸機、體外循環(huán)等，使得術(shù)后患者恢復快，住院周期大大縮短，住院費用大大降低，也降低了患者的痛苦，且遠期療效好。只要醫(yī)生操作規(guī)范，動作輕柔，結(jié)合術(shù)前、術(shù)中心電圖、X線胸片及超聲心動圖制定個體化的封堵策略，就可以大大降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

［1］ 曾秋棠，毛曉波.先天性心臟病介入治療的現(xiàn)狀［J］.臨床心血管病雜志，2006，22(5):257.

［2］ Pawelec-Wojtalik M，Wojtalik M，Mrowczynski W，et al.Comparison of cardiac function in children after surgical and Amplatzer occluder closure of secundum atrial septal defects［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2006，29(1):89.

［3］ Bol Raap G，Meijboom FJ，Kappetein AP，et al.Longterm follow-up and quality of life after closure of ventricular septal defect in adults［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2007，32(2):215.

［4］ Masura J，Wash K P，Thanopoulous B，et al.Catheter closure of moderate to large sized patent ductus arterisous using the new Amplatzer duct occluder:immediate and short-term results［J］.J Am Coll Cardiol，1998，31(4):878.

［5］ 李俊杰，張智偉.應用國產(chǎn)封堵器介入治療小兒動脈導管未閉的遠期療效［J］.嶺南心血管病雜志，2008，14(1):11.［6］ Omeish A，Hijazi ZM.Transcatheter closure of atrial septal defects in children＆adults using the Amplatzer Septal Occluder［J］.J Interv Cardiol，2001，14(1):37.

［7］ 張玉順，李 寰，劉建平，等.膜部室間隔缺損介入治療并發(fā)癥的分析［J］.中華兒科雜志，2005，43(1):35.

［8］ 孫憲軍，高 偉，周愛卿，等.膜部室間隔缺損經(jīng)導管封堵術(shù)后早期心律失常危險因素的探討［J］.中華兒科雜志，2005，43(10):767.

［9］ 高 虹，張智偉，董少紅，等.國產(chǎn)封堵器治療小兒膜部瘤樣室間隔缺損的遠期隨訪評價［J］.臨床放射學雜志，2010，29(8):1097.