韋秀芳，陳 嘯，張曉慧 (江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷 223900)

由于髓內(nèi)釘在長管狀骨折治療中的優(yōu)越性，其在股骨及脛骨骨折的治療中得到廣泛的運用。我院于1998年始運用髓內(nèi)釘閉合復(fù)位穿釘治療各種類型的股骨、脛骨骨折。2004年以來對股骨、脛骨骨折中有較大移位的游離大骨塊，經(jīng)閉合復(fù)位打入髓內(nèi)釘后骨塊分離間隙仍超過2 cm者，行小切口輔助螺釘固定，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者共18例，脛骨11例，男8例，女3例，年齡21～65歲，平均36.8歲，其中開放性骨折4例，GustiloⅠ型3例，GustiloⅡ型1例。股骨骨折7例，男5例，女2例，年齡25～63歲，平均42.5歲。該組病例均為粉碎性骨折，有較大分離骨折塊。

1.2 手術(shù)方法:開放性骨折予急診手術(shù)，首先行清創(chuàng)術(shù)，手術(shù)區(qū)域消毒肥皂水刷洗，大量生理鹽水沖洗，反復(fù)3遍，雙氧水沖洗后大量生理鹽水沖洗，再用1%洗必泰浸泡5min，碘伏消毒手術(shù)野，去除所有失活及可疑失活組織，對骨折塊盡量保留，利用原有創(chuàng)口或適當(dāng)延長，清除骨折間軟組織，牽引下復(fù)位，對GustiloⅠ型3例行有限擴髓后插入髓內(nèi)釘，GustiloⅡ型1例行不擴髓情況下順行打入髓內(nèi)釘，遠近端分別行鎖釘2枚。對較大的骨折塊利用原創(chuàng)口給予解剖復(fù)位，垂直骨折線鉆孔，行皮質(zhì)骨螺釘固定。對于閉合性骨折，先行骨牽引，根據(jù)患者病情均在5 d內(nèi)行手術(shù)，進釘點處三刃錐開口，牽引閉合復(fù)位，手動擴髓由最小號擴髓鉆開始逐步遞增，至阻力較大時停止擴髓，順行打入小一號髓內(nèi)釘。C型臂透視對移位較大的游離骨塊在打入主釘后先予閉合頂棒推頂技術(shù)復(fù)位后，骨塊間隙仍超過2 cm的行小切口，發(fā)現(xiàn)骨折塊間均有軟組織嵌入，仔細清除骨折端軟組織及血凝塊，保護骨塊附著的軟組織，復(fù)位鉗復(fù)位后垂直骨折線方向鉆孔行3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定，遠近端分別鎖入鎖定2枚，放置引流后閉合各切口。

1.3 術(shù)后處理:術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流，在康復(fù)師的指導(dǎo)下進行功能鍛煉，條件允許下盡早扶雙拐下床不負重活動，之后逐漸增加負重。出院隨訪過程中根據(jù)X線片顯示骨痂生長情況指導(dǎo)其負重活動直至骨折愈合。

2 結(jié)果

本組共18例，均獲隨訪，隨訪時間10-18個月，平均13.5個月。全部病例最終獲得骨性愈合，骨折平均愈合時間為4.5個月。脛骨延遲愈合2例，經(jīng)動力化處理后獲骨性愈合。開放性骨折均無感染發(fā)生。股骨或脛骨骨折術(shù)后膝、髖關(guān)節(jié)功能活動優(yōu)良。

3 討論

髓內(nèi)釘治療骨折自 Küntscher和 Maatz介紹以來［1］，已在四肢骨折的治療中得到廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、中心性固定、固定穩(wěn)定、應(yīng)力遮擋小，能早期功能鍛練，符合生物學(xué)固定原則，骨折愈合率高的優(yōu)點。筆者在對該組粉碎性下肢骨折病例使用髓內(nèi)釘固定時總結(jié)了如下經(jīng)驗。

掌握髓內(nèi)釘使用的適應(yīng)證，股骨髓內(nèi)釘適用于小粗隆以下、距膝關(guān)節(jié)間隙9 cm以上的各種類型骨折，脛骨髓內(nèi)釘適用于脛骨平臺下5 cm至踝關(guān)節(jié)4 cm以上的各種類型骨折。避免因適應(yīng)證選擇不當(dāng)導(dǎo)致的手術(shù)并發(fā)癥。

開放性骨折運用髓內(nèi)釘固定前需先評估軟組織條件、污染情況及外傷時間，在該組4例開放性脛骨骨折為GustiloⅠ、Ⅱ，在徹底清創(chuàng)后均一期髓內(nèi)釘固定，術(shù)后未有感染發(fā)生。

靜力型固定、動力型固定的選擇，交鎖髓內(nèi)釘在靜力固定狀態(tài)下抗骨折端短縮、旋轉(zhuǎn)，而動力固定狀態(tài)下對骨折端可施加有效生物學(xué)應(yīng)力，促骨折愈合。動力型固定是一種彈性固定方式，允許骨折端有微動為骨樣組織的繼續(xù)分化和骨痂愈合過程中古組織的完全再生提供了理想的力學(xué)環(huán)境。在本組病例因粉碎性骨折斷端均為不穩(wěn)定，所以術(shù)中都于兩端分別鎖釘固定，予靜力型固定。但在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)有2例脛骨骨折骨痂生長緩慢，取出遠端或近端鎖釘改成動力型固定后順利愈合。

在髓內(nèi)釘?shù)牟迦胗袃煞N不同方法，即髓腔擴大后插釘或不擴髓直接插釘。Küntscher最初介紹的方法是必須在擴髓后插入髓內(nèi)釘，但髓內(nèi)釘交鎖技術(shù)的出現(xiàn)，使較小直徑不擴髓的髓內(nèi)釘應(yīng)用成為可能［2］。不擴髓對骨內(nèi)膜血運破壞較小，但所用髓釘較細，力學(xué)強度差;擴髓后可插入較大直徑釘，增大了髓內(nèi)釘與髓腔的接觸面積，骨折端穩(wěn)定性較好，但在擴髓過程中可導(dǎo)致髓內(nèi)壓升高，進而引起骨髓脂肪外滲，造成脂肪栓子形成、脂肪栓塞綜合征(FES)等的發(fā)生。在治療中，擴髓與不擴髓相比，不擴髓治療已經(jīng)顯現(xiàn)出較高的不愈合或延遲愈合率及較高的斷釘率［3］。目前，擴髓交鎖釘仍然是治療長骨骨折的首要選擇［4］。但對開放性骨折，擴髓有使污染擴散的危險。Wiss等報告感染率高達24%［5］，建議避免使用擴髓技術(shù)，而以采用非擴髓髓內(nèi)釘比較合適。因此，筆者在這組病例中對開放性骨折GustiloⅡ型行不擴髓插釘，而閉合性骨折均行手動擴髓后打入較大直徑髓內(nèi)釘，對粉碎性骨折的病例使用大直徑髓內(nèi)釘由為重要。

交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)方式有閉合穿釘、開放穿釘可供選擇。閉合復(fù)位穿釘技術(shù)復(fù)雜，需要骨科手術(shù)臺、特殊手術(shù)器械及X線影像增強設(shè)備，但是失血少、感染率低、骨折愈合率高。開放穿釘比閉合穿釘手術(shù)快，不需X線透視幫助，缺點是損害骨折端學(xué)運、手術(shù)失血多、骨折不愈合率高、增加感染幾率。本組資料中骨折端的復(fù)位我們選擇閉合復(fù)位，在插入主釘后結(jié)合C臂機的透視，筆者發(fā)現(xiàn)粉碎性骨折的骨折塊移位較大。在骨折治療的AO原則中運用Poller螺釘?shù)妮o助可防止和糾正出現(xiàn)髓內(nèi)針位置不佳或骨折端對位不良［6］，但對分離的骨塊無法復(fù)位。此時我們認為有必要輔以小切口來固定分離骨折塊。

隨著髓內(nèi)釘在下肢長管狀骨折中的大量使用，出現(xiàn)了骨折延遲愈合及不愈合。在影響骨折愈合的因素中，骨折端軟組織的嵌入及骨折塊的明顯分離都將危害骨折愈合。當(dāng)骨折片在嘗試性的閉合復(fù)位術(shù)中不能對合或校準就應(yīng)該懷疑有軟組織的嵌入［7］。筆者在對該組患者進行手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，術(shù)中無法用頂棒閉合推頂復(fù)位的骨折塊在小切口顯露后均嵌插有軟組織，在清除骨折端軟組織后分離骨折塊即能輕松復(fù)位。在插入主釘后對骨折塊的固定有一定的困難，運用鋼絲固定有滑移、破壞骨端血運、發(fā)生電離反應(yīng)、取出困難的弊端，選用3.5 mm皮質(zhì)骨鈦釘固定骨折塊，為避免鉆頭在鉆孔時發(fā)生斷裂的風(fēng)險而選用2.5 mm直徑的克氏針來鉆孔，絲錐攻絲后擰入長度合適螺釘，擰緊即可避免用力過大導(dǎo)致骨塊劈裂。術(shù)中增加了骨折端的小切口復(fù)位，有破壞骨折端血運和增加感染機率的可能。手術(shù)中嚴格遵循無菌操作在C臂機的引導(dǎo)下行小切口，盡量減少骨折塊附著軟組織的剝離，運用復(fù)位鉗復(fù)位，保護套筒下鉆孔擰入長度合適螺釘。同時該小切口對有缺損的粉碎性骨折可行植骨處理。

總結(jié)，在髓內(nèi)釘固定下肢粉碎性骨折時，骨折塊的分離復(fù)位不全及軟組織的嵌入是導(dǎo)致骨折不愈合的重要原因，筆者運用此方法簡便易行，小切口清除了骨折端軟組織，復(fù)位固定了骨折塊，同時避免較大骨折端的血運破壞，未增加感染幾率，有利于骨折的愈合。所以在髓內(nèi)釘治療股骨、脛骨骨折中輔以小切口螺釘固定骨折塊是切實可行的。

［1］ 羅先正，邱貴興.髓內(nèi)釘內(nèi)固定［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:1-5.

［2］ Giannoudis PV，Matthews SJ，Smith RM.Healing of closed femoral shaft fractures treated with the AO undreamed femoral nail.Acomparative study with the AO reamed femoral nail［J］.Injury，2000，32(4):343.

［3］ 林 研，印心奇，董天華，等.擴髓與非擴髓交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17(4):709.

［4］ 劉世敬，李佛保，潘 滔.長骨骨折髓內(nèi)釘擴隨或不擴髓內(nèi)固定的研究進展［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(3):318.

［5］ Shannon FJ，Mullett H，O'Rourke K.Unreamed intramedullary nail versus external fixation in gradeⅢopen tibial fractures［J］.J Trauma，2002，52(4):650.

［6］ Thomas P.Rüedi，Richard E Buckley，Christopher G Moran.骨折治療的AO原則［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010:205-207.

［7］ Robert W.Bucholz，James D.Heckman，Charles Court-Brown洛克伍德-格林成人骨折［M］.第6版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:255.