石中壯 (浙江省臺(tái)州市椒江區(qū)前所街道衛(wèi)生院，浙江 臺(tái)州 318000)

本文收集我院1995年～1999年X線胸片最初誤漏診為其他疾病而后確診為肺癌，且有肺紋理改變者32例，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，著重分析初始X線胸片肺紋理改變，以利肺癌的早期診斷。

1 臨床資料

1.1 一般資料:32例均為中心型肺癌，其中男28例，女4例，年齡45～68歲，平均58.7歲。28例男性患者中26例有長(zhǎng)期吸煙史。

1.2 臨床早期主要癥狀:胸悶、胸痛、氣急3例，反復(fù)咳嗽、咯痰16例，痰中帶血或少量咯血11例，發(fā)熱3例，聲嘶2例，明顯消瘦、全身乏力2例，無(wú)明顯癥狀6例。

1.3 診斷結(jié)果:X線胸片與CT、病理對(duì)照可見(jiàn)，所有病例多次攝片的X線所見(jiàn)均為由不典型或陰性表現(xiàn)至典型肺癌出現(xiàn)。

1.3.1 10例X線胸片呈不規(guī)則片狀炎性浸潤(rùn)病變:考慮為肺炎，經(jīng)CT檢查及查痰、支氣管鏡、手術(shù)病理確診為鱗癌8例，腺癌2例。復(fù)習(xí)胸片可見(jiàn)片狀陰影中肺紋理增粗，走行僵直，突然中斷，有2例可見(jiàn)同側(cè)少量胸腔積液，1例同側(cè)膈肌略抬高，5例經(jīng)抗炎病灶曾縮小，后增大，漸出現(xiàn)具體腫塊。

1.3.2 18例初始X線胸片診斷正常，漸出現(xiàn)明顯腫塊影:經(jīng)CT、查痰、支氣管鏡或手術(shù)病理確診為鱗癌11例，腺癌3例，未分化癌4例。復(fù)習(xí)胸片可見(jiàn)肺門(mén)上、中肺野肺紋理改變，表現(xiàn)為肺紋理粗大，走行僵硬、突然中斷。在CT中尤其高分辨率CT掃描(HRCT)表現(xiàn)為肺動(dòng)脈變細(xì)，分支細(xì)小增多，僵硬呈殘枝狀。

1.3.3 3例X線片見(jiàn)大片狀密度增高影:考慮為中心型肺癌合并阻塞性肺炎、肺不張，最后確診為鱗癌，經(jīng)放、化療后病灶明顯縮小，僅見(jiàn)肺門(mén)處大量分支細(xì)小，數(shù)目較多，無(wú)正常肺紋理走行的索條狀影。

1.3.4 1例X線片發(fā)現(xiàn)縱隔旁腫塊:考慮為升主動(dòng)脈瘤，最后確診為肺鱗癌。復(fù)習(xí)胸片可見(jiàn)陰影外緣出現(xiàn)扭曲，走行失常之肺紋理，以后漸出現(xiàn)典型中心型肺癌改變。

2 鑒別診斷

2.1 支氣管炎:慢性支氣管炎肺紋理內(nèi)帶增多、增粗，延伸至外帶，走行符合肺紋理正常走行，連續(xù)自然，且出現(xiàn)在全肺，而癌性肺紋理只在局部出現(xiàn)。

2.2 肺癌放療后纖維化:有放療病史，常表現(xiàn)為粗大、索條狀影，無(wú)正常肺紋理的走行趨勢(shì)，有時(shí)二者在胸片上難以鑒別，此時(shí)可行HRCT區(qū)別。

3 討論

X線胸片目前仍為診斷肺部疾患最基本、最主要的手段，經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、實(shí)用。且具有可觀察胸部各種結(jié)構(gòu)的全貌、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)。但由于X線胸片密度分辨率低，加之原位癌、瘤體較小或癌腫沿管壁生長(zhǎng)，未引起支氣管阻塞，常常延誤診斷［1］，因此對(duì)下列情況應(yīng)引起注意:①40歲以上男性長(zhǎng)年吸煙史;②不明原因咳嗽、咯痰;③不明顯原因咯血、痰中帶血;④局部感染時(shí)好時(shí)壞、遷延不愈;⑤不明原因四肢關(guān)節(jié)痛，杵狀指(趾)［2］。遇到上述高危人群應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察X線胸片及多角度遙控透視，以期在瘤體未出現(xiàn)或較小時(shí)予以發(fā)現(xiàn)，同時(shí)行CT、痰檢及支氣管鏡檢，具有重要意義，可提高手術(shù)切除率、延長(zhǎng)患者生命。

癌性肺紋理出現(xiàn)的病理基礎(chǔ):肺癌大部分均起源于支氣管黏膜上皮，常沿管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，使支氣管壁、肺泡壁增厚，或僅局部破壞支氣管壁，累及周?chē)徑咏M織(肺實(shí)質(zhì)、血管、淋巴結(jié))，在中心型肺癌中癌細(xì)胞常沿血管、淋巴管、支氣管蔓延，沿肺門(mén)向外擴(kuò)張，并可沿肺泡壁蔓延、積聚，構(gòu)成了病灶周?chē)^多粗大、異常走行殘枝狀肺紋理或分支細(xì)小、集中、走行僵硬的肺紋理，導(dǎo)致癌性肺炎形成［3］。由于肺紋理主要由肺動(dòng)脈分支血管構(gòu)成，癌腫生長(zhǎng)速度快，易于壞死，周邊形成較多病理血管，供血?jiǎng)用}可比正常明顯增粗，構(gòu)成病灶周?chē)^多粗大紋理［4］，末梢分支增多，走行迂曲，受腫瘤浸潤(rùn)的血管壁邊緣不規(guī)則，管腔狹窄或截?cái)?，腫瘤區(qū)域出現(xiàn)雜亂的新生血管［5］，故常表現(xiàn)為肺動(dòng)脈沿肺門(mén)向外變細(xì)，分支細(xì)小、僵硬呈殘枝狀，尤其在HRCT掃描時(shí)更為清晰可見(jiàn)［6］。

X線胸片出現(xiàn)下列征象可考慮癌性肺紋理:①肺的中外帶出現(xiàn)增多、增粗、連續(xù)性差、失去自然走行的肺紋理，且比較集中;②肺動(dòng)脈沿肺門(mén)向外變細(xì)，分支細(xì)小增多、僵硬或呈殘枝狀;③可疑陰影周?chē)霈F(xiàn)增粗，扭曲，走向失常之肺紋理［7］。

由于CT密度分辨率高，尤其HRCT掃描時(shí)，可根據(jù)血管走向、大小、分支形態(tài)?？杀鎰e動(dòng)脈、靜脈，因而可了解肺癌的供血情況和引流情況，故當(dāng)X線胸片出現(xiàn)癌性肺紋理時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行CT檢查，二者相輔相成，以便早期診斷，早期治療［8］。

［1］ 黃寶生，李 楨.中央型肺癌的胸片、CT與纖維支氣管鏡對(duì)照分析［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，1999，15(12):742.

［2］ 陳灝珠，李宗明.內(nèi)科學(xué)［M］.第3版，北京:人民衛(wèi)生出版社，1989:105.

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［4］ 王子斌，徐 東.特殊類(lèi)型肺癌臨床X線診斷［J］.肺癌防治研究，1995，22(4):243.

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［7］ 羅永榮.X線隱性肺癌42例漏診分析［J］.臨床誤診誤治，2000，13(1):55.

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