吳碧珍，付細(xì)娥，張鳳清，丁德謙，謝明輝 (福建省三明市第二醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，福建醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)專業(yè)基地，福建 三明

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脊髓損傷(Spinal cord injury，SCI)是由外界直接或間接因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，它能引起損傷平面以下脊髓功能的障礙，如各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、括約肌功能障礙。脊髓損傷(Spinal cord injury，SCI)后神經(jīng)源性膀胱(Neu-rogenicbladder，NB)是支配膀胱的神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留。神經(jīng)源性膀胱是骨科及康復(fù)科臨床常見(jiàn)難題［1］。對(duì)于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的患者，早期進(jìn)行間歇導(dǎo)尿配合膀胱功能訓(xùn)練以及針灸治療、心理護(hù)理等能有效地恢復(fù)膀胱功能，顯著降低泌尿系感染的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。2008年1月～2011年8月，我科收治了18例脊髓損傷患者，對(duì)本組患者的膀胱功能障礙實(shí)施了膀胱功能訓(xùn)練，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組18例患者男13例，女5例 ，年齡21～65歲，平均47歲。經(jīng)臨床、MRI或CT檢查均診斷為脊髓損傷，對(duì)膀胱、尿道功能全面評(píng)價(jià)，確診為神經(jīng)源性膀胱。其中頸髓損傷患者13例，腰髓損傷患者3例，胸髓損傷2例。14例為完全性損傷，4例為不完全性損傷。

1.2 方法

1.2.1 無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿:宜在病情基本穩(wěn)定、無(wú)需大量輸液、飲水規(guī)律、無(wú)尿路感染的情況下開(kāi)始，一般于受傷后早期(8～35 d)開(kāi)始［2］。一般選擇12～14號(hào)，光滑、粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管為宜，防止因尿管過(guò)粗使括約肌松弛引起漏尿。操作前要注重心理護(hù)理，由護(hù)士向患者及其家屬說(shuō)明間歇導(dǎo)尿的目的、意義以及可能引起的不良反應(yīng)，并取得患者和其家屬的同意和配合。導(dǎo)尿時(shí)，護(hù)士動(dòng)作要輕柔、熟練，尿管應(yīng)充分潤(rùn)滑，以防損傷尿道黏膜造成水腫;操作中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，按照導(dǎo)尿規(guī)程完成導(dǎo)尿。當(dāng)患者完全不能自主排尿時(shí)，間歇導(dǎo)尿可每4～6小時(shí)導(dǎo)尿1次，或根據(jù)患者的膀胱充盈程度來(lái)確定導(dǎo)尿間歇時(shí)間。一旦患者開(kāi)始自主排尿，需測(cè)定殘余尿量，按殘余尿量的多少，確定導(dǎo)尿的間歇時(shí)間。一般認(rèn)為，殘余尿量超過(guò)200 ml，每天導(dǎo)尿4次;150 ml以上，每天3次;100 ml以上，2次/d;100 ml以下，1次/d;50～80 ml以下或?yàn)榘螂兹萘?0% ～30%以下時(shí)，可停止導(dǎo)尿［3］。每次導(dǎo)尿前20分鐘，要求護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行膀胱訓(xùn)練并指導(dǎo)患者利用意念法有意識(shí)地做正常排尿動(dòng)作并主動(dòng)觸摸膨隆腹部。當(dāng)患者膀胱充盈，有排尿預(yù)兆，出現(xiàn)臉紅、寒戰(zhàn)、煩躁、出冷汗等癥狀時(shí)，采用如:輕叩恥骨上區(qū)，按壓膀胱、屏氣、輕輕拉扯陰毛等做法，同時(shí)導(dǎo)尿1次，注意避免因訓(xùn)練不當(dāng)引起膀胱輸尿管反流等并發(fā)癥的發(fā)生。每次導(dǎo)尿前、導(dǎo)尿后及時(shí)告知患者，讓其體會(huì)膀胱充盈和尿液排空的感覺(jué)。在間歇導(dǎo)尿前1～2天，教會(huì)患者按計(jì)劃飲水，以免飲水過(guò)量，使膀胱短時(shí)間內(nèi)過(guò)度擴(kuò)張。24 h內(nèi)均衡地?cái)z入水分，每天飲水量控在1500～2000 ml。可設(shè)定為早餐、中餐、晚餐各400 ml，上午10時(shí)，下午4時(shí)，晚8時(shí)各攝入200 ml。晚8時(shí)以后至次日早上6時(shí)不飲水，以避免夜間膀胱過(guò)度膨脹影響睡眠。24 h尿量控制在2000 ml以內(nèi)，注意觀察患者，一旦出現(xiàn)突發(fā)性血壓升高、皮膚潮紅、出汗、頭痛等反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿，每次導(dǎo)出的尿量不能超過(guò)500 ml。導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)緩慢、間斷排空膀胱，切忌待患者尿急時(shí)才排放尿液，同時(shí)用專用護(hù)理記錄單，準(zhǔn)確記錄每天飲水量、每次導(dǎo)尿的時(shí)間、導(dǎo)尿量和殘余尿量等。在間歇導(dǎo)尿期間，重視會(huì)陰部的清潔護(hù)理，定期檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)尿路感染及時(shí)處理。

1.2.2 膀胱功能訓(xùn)練:①反射性排尿訓(xùn)練:適用于脊髓損傷患者手功能允許或照顧者愿意參與訓(xùn)練，以維持和改善反射性排尿。在導(dǎo)尿前半小時(shí)，教會(huì)患者或家屬反復(fù)多次在恥骨上區(qū)不同部位進(jìn)行叩擊，尋找“敏感點(diǎn)”(即扳機(jī)點(diǎn))，用手指輕叩恥骨上區(qū)或大腿上1/3內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿［2］。每個(gè)患者對(duì)敏感點(diǎn)的感覺(jué)不同:有的感覺(jué)臉部發(fā)熱;有的感覺(jué)有“蟻?zhàn)吒小?有的感覺(jué)頭皮發(fā)麻發(fā)脹;有的身體會(huì)發(fā)生抖動(dòng)同時(shí)皮膚起“雞皮疙瘩”。一旦確定了敏感點(diǎn)的位置，定時(shí)叩擊，尿液即能排出。禁忌證:逼尿肌收縮不良;膀胱內(nèi)壓力長(zhǎng)時(shí)間高于40 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，引發(fā)非協(xié)調(diào)性排尿;膀胱-輸尿管反流;膀胱容量過(guò)小，復(fù)發(fā)性尿路感染持續(xù)存在［2］。②代償性排尿訓(xùn)練:適用于逼尿肌和括約肌均活動(dòng)不足的患者。Creda按壓法:即膀胱充盈，膀胱底達(dá)臍上二指時(shí)，操作者用單手由外向內(nèi)按摩患者下腹部，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，一手托住膀胱底，一手向前下方擠壓膀胱，排尿后操作者將左手放在右手背上加壓排尿，力求排盡尿液［4］。加壓時(shí)，力度視病情而異，尿失禁者可用力稍大，方向由前朝向會(huì)陰部。手法按壓排尿量不少于留置導(dǎo)尿的3/4，自主排尿后測(cè)出殘余尿量50～100 ml為成功。括約肌反射亢進(jìn)、逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)、膀胱出口梗阻、膀胱-輸尿管反流、顱內(nèi)高壓、尿道異?；颊呓么朔?。Valsalva屏氣法:患者取坐位，身體前傾，增加腹壓，向下做排便動(dòng)作，幫助排出尿液?；加行穆墒С；蛐墓δ懿蝗颊卟贿m合行屏氣動(dòng)作。③肛門牽張訓(xùn)練:適用盆底肌痙攣的患者。方法是先緩慢牽張肛門使盆底肌放松，再采用Valsalva屏氣法排空膀胱，同時(shí)做排便訓(xùn)練。④盆底肌訓(xùn)練:適用于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者。方法:收縮肛門，每次收縮維持5～10 s，10～20次/組，3組/d。此法慎用于心律失?；蛐墓δ懿蝗螂壮鲅?血尿)、尿路感染急性期和肌張力過(guò)高的患者。⑤行為技巧訓(xùn)練:部分患者可訓(xùn)練延時(shí)排尿，以形成3～4 h的間歇。⑥排尿意識(shí)的訓(xùn)練:適用于留置尿管的患者。每次放尿前5分鐘，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己處在一個(gè)安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽(tīng)著潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。

1.2.3 針灸治療:采用針?lè)ɑ蚓姆苷駣^陽(yáng)氣，培腎固元，行瘀化滯，從而達(dá)到氣化膀胱［5］。在間歇導(dǎo)尿期間，采取:①針灸穴位取雙側(cè)腎俞、膀胱俞、次髎、足三里、太沖、三陰交等，留針30 min，留針期間用TDP照射小腹部30 min，燈距30 cm左右，以免燙傷。②用艾條懸灸20 min，2次/d(上下午各一次)。大部分患者治療時(shí)，下腹膀胱區(qū)有變硬的小球的感覺(jué)，有的患者治療時(shí)就會(huì)排出尿液。

1.2.4 膀胱功能訓(xùn)練的心理護(hù)理及健康教育:對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練的同時(shí)，應(yīng)給予心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)?？祻?fù)的基礎(chǔ)在于患者及其家屬與醫(yī)護(hù)人員的配合。在急性期，由于患者病情重，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)為患者提供心理支持和生活護(hù)理，給患者提供舒適、安靜的環(huán)境，保證患者足夠的休息和睡眠?？祻?fù)期，由于患者對(duì)功能障礙的憂慮，缺乏信心以至產(chǎn)生依賴的思想，心理負(fù)擔(dān)很重，甚至不愿意配合治療;家屬?gòu)淖畛醯慕箲]、企盼轉(zhuǎn)為后來(lái)的失望，甚至放棄，這些內(nèi)外因素均可產(chǎn)生負(fù)面性作用，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果。因此，護(hù)士應(yīng)常與患者溝通，給予鼓勵(lì)、關(guān)心、體貼，在訓(xùn)練中多與患者交流，最大限度地調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性和積極性，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者解釋膀胱訓(xùn)練的目的、方法、重要性及無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿護(hù)理技術(shù)等相關(guān)知識(shí)，使患者了解導(dǎo)尿是自主排尿恢復(fù)前的排尿方式，膀胱訓(xùn)練可促進(jìn)自主排尿的恢復(fù)，以便其積極配合訓(xùn)練。

2 結(jié)果

18例脊髓損傷患者在接受膀胱功能訓(xùn)練護(hù)理過(guò)程中，殘余尿量均降至50～100 ml以下，膀胱容量恢復(fù)或接近正常。6例患者形成反射性膀胱可自主控制排尿;12例患者膀胱充盈后經(jīng)敏感點(diǎn)叩擊，可自行排尿。18例患者訓(xùn)練期間均無(wú)急性泌尿系感染及輸尿管反流癥狀發(fā)生。所有患者和其家屬在住院期間均能積極配合康復(fù)醫(yī)師及護(hù)士的指導(dǎo)訓(xùn)練，并學(xué)會(huì)觀察膀胱充盈情況，掌握膀胱功能訓(xùn)練技巧。本組患者無(wú)一例帶尿管出院。

3 討論

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，不僅自我形象受損，工作、生活不便，更因?yàn)榇蠖嘈枰L(zhǎng)期留置導(dǎo)尿，極易發(fā)生泌尿系感染，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腎功能衰竭。間歇導(dǎo)尿使膀胱間歇性擴(kuò)張，可防止膀胱過(guò)度充盈，并規(guī)律排出殘余尿量，以保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能，使膀胱規(guī)律性充盈及排空接近生理狀態(tài)，有效地防止泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染。間歇導(dǎo)尿已被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法［1］。膀胱功能訓(xùn)練:叩擊恥骨上區(qū)引起逼尿肌對(duì)牽拉反射的反應(yīng)，使逼尿肌收縮，但不伴尿道括約肌同時(shí)收縮，產(chǎn)生排尿，有利于建立新的膀胱反射［6］;縮肛和抬臀運(yùn)動(dòng)可刺激尿道括約肌的陰部神經(jīng)，提高神經(jīng)張力，有利于恢復(fù)排尿功能;肛門牽張訓(xùn)練可反射性引發(fā)尿道括約肌的松弛，使尿液順利排出。積極的膀胱訓(xùn)練可使神經(jīng)源性膀胱患者恢復(fù)一定的儲(chǔ)尿功能，形成有規(guī)律的自主性排尿。針灸具有疏通局部氣血調(diào)節(jié)臟腑功能及調(diào)節(jié)膀胱括約肌的作用。TDP是特別選定對(duì)人體有益無(wú)害的電磁波，具有改善局部組織血液循環(huán)，調(diào)節(jié)器官生理機(jī)能的作用，從而達(dá)到盡早自行排尿的目的。

臨床中對(duì)神經(jīng)源性膀胱應(yīng)早期進(jìn)行無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿配合膀胱功能訓(xùn)練，并施以針灸及TDP照射等。

總之，無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿配合膀胱功能訓(xùn)練是解決神經(jīng)源性膀胱患者排尿障礙的簡(jiǎn)便、有效、可行的方法，不僅可減少留置尿管的時(shí)間和尿路感染的發(fā)生率，同時(shí)可滿足患者自身形象的需要，減少因排尿困難引起的自閉、自卑、抑郁等的發(fā)生，最大限度提高患者生存質(zhì)量，對(duì)患者回歸社會(huì)起到積極作用。

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